Tamponada w przebiegu chorób układu krążenia

Zawał mięśnia sercowego i tętniak rzekomy serca

Pęknięcie wolnej ściany lewej komory to rzadkie i groźne powikłanie zawału mięśnia sercowego. Jego częstość określa się na ok. 1% u pacjentów leczonych inwazyjnie i ok. 6% u leczonych zachowawczo. Czynnikami ryzyka wystąpienia tego powikłania są: wiek powyżej 65 lat, płeć żeńska, długi czas od początku bólu do wdrożenia leczenia, stosowanie steroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, choroba jednonaczyniowa, duży obszar zawału, zawał serca ściany przedniej. Ostre pęknięcie, któremu towarzyszy masywny napływ krwi do worka osierdziowego, powoduje gwałtownie rozwijającą się tamponadę i w krótkim czasie prowadzi do zgonu w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Jeśli uszkodzenie ściany serca jest mniejsze i wypływ krwi jest wolniejszy (pęknięcie podostre), obserwuje się typowe objawy tamponady (ból w klatce piersiowej, hipotonia, wstrząs). Podstawowym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest echokardiografia przezklatkowa. Jeśli stwierdza się cechy tamponady, konieczne jest wykonanie nakłucia osierdzia. Obecność krwi stanowi dodatkowe potwierdzenie rozpoznania. Leczenie obejmuje wyrównanie stanu hemodynamicznego przez podaż płynów, stosowanie amin presyjnych, a w uzasadnionych przypadkach konieczne może być założenie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. W dalszym etapie niezbędne jest leczenie operacyjne. Pęknięcie serca istotnie pogarsza rokowanie. Śmiertelność pacjentów leczonych zachowawczo wynosi 100%, chirurgicznie – ok. 60%. W rzadkich przypadkach zorganizowany skrzep lub krwiak ogranicza napływ krwi do osierdzia. W późniejszym okresie dochodzi do oklejenia uszkodzonego fragmentu osierdziem i powstaje tzw. tętniak rzekomy serca. Jest to miejsce zmniejszonego oporu w obrębie serca, a jego pęknięcie grozi wystąpieniem tamponady. Ze względu na duże ryzyko pęknięcia tętniaki rzekome lewej komory powinny być leczone chirurgicznie.

Ostre rozwarstwienie aorty

Jedną z potencjalnych konsekwencji ostrego rozwarstwienia obejmującego aortę wstępującą jest tamponada serca (17-33% pacjentów). Szybkie postawienie właściwego rozpoznania nie jest łatwe – szacuje się, że aż 40% przypadków nie jest diagnozowanych lub jest diagnozowanych z istotnym opóźnieniem. Nie jest to zaskoczeniem, jeśli wziąć pod uwagę, że nawet najbardziej typowy objaw rozwarstwienia aorty – bardzo silny ból – nie występuje u 15-20% chorych. Objawy i wyniki dodatkowych badań często sugerują ostry zespół wieńcowy (ból, podwyższone stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego, zmiany w EKG typowe dla OZW u 26% pacjentów). Błędne rozpoznanie prowadzi do niewłaściwego leczenia, które dodatkowo opóźnia interwencję chirurgiczną. Wydaje się, że podwyższone stężenie d-dimerów jest najbardziej użytecznym badaniem biochemicznym pomocnym w rozpoznaniu rozwarstwienia aorty, ale wymaga z kolei różnicowania z zatorowością płucną. Właściwe rozpoznanie umożliwiają dopiero badania obrazowe – echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Rozwinięcie się tamponady serca przed interwencją chirurgiczną pogarsza rokowanie [10]. Część pacjentów z rozwarstwieniem aorty umiera wkrótce po wystąpieniu tamponady w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Najprawdopodobniej dochodzi u nich do powstania pełnej komunikacji między fałszywym światłem aorty i jamą osierdzia, co prowadzi do gwałtownego uciśnięcia jam serca i rozkojarzenia elektromechanicznego. W tych przypadkach perikardiocenteza byłaby nieskuteczna, ponieważ na miejsce zdrenowanej krwi napływałaby ciągle nowa. Istnieje grupa pacjentów, u których początkowy wzrost ciśnienia osierdziowego zamyka dalszy napływa krwi i rozwija się swoista równowaga – zmniejszenie rzutu serca i hipotonia wywołane tamponadą zapobiegają jej dalszemu narastaniu. Stan ten jest niezwykle chwiejny i tacy pacjenci powinni być jak najszybciej kierowani do leczenia operacyjnego. Perikardiocenteza w ich przypadku może zachwiać tą równowagą i spowodować dalsze krwawienie do osierdzia, postępowanie rozwarstwienia i śmierć [11]. Jeśli jednak objawy tamponady serca i niestabilności hemodynamicznej pojawiają się w ośrodku bez szybkiego dostępu do zaplecza kardiochirurgicznego, decyzja o perikardiocentezie w celu tymczasowej stabilizacji stanu chorego bywa konieczna, ale jej skuteczność i celowość nadal jest przedmiotem debaty [10,11]. Niektórzy autorzy sugerują, że w tych przypadkach, zwłaszcza jeśli ciśnienie tętnicze jest tak niskie, że dochodzi do istotnego upośledzenia perfuzji narządowej i mózgowej, można rozważyć ostrożne nakłucie osierdzia i odciągnięcie niewielkiej ilości krwi tak, by tylko nieznacznie podwyższyć ciśnienie tętnicze, bez prowokowania dalszego krwawienia do osierdzia [11]. Niemniej, należy podkreślić, że najskuteczniejszą metodą leczenia tamponady w przebiegu rozwarstwienia aorty jest jak najszybsza interwencja chirurgiczna, a perikardiocentezy należy unikać.

Pęknięcie rzadko występującego wrodzonego lub nabytego tętniaka zatoki aorty (Valsalvy) prowadzi do istotnych zaburzeń hemodynamicznych. Tętniaki te zwykle pękają do prawego przedsionka lub prawej komory, powodując powstanie mniej lub bardziej istotnego przecieku. Opisywano przypadki pęknięcia tętniaka zatoki aorty do światła worka osierdziowego i następczą tamponadę serca. Jeśli szybkość narastania objętości płynu nie jest duża, a pojawiają się objawy tamponady, perikardiocenteza może poprawić stan hemodynamiczny do czasu interwencji kardiochirurgicznej [12].

Zapalenie osierdzia

Tamponada bywa powikłaniem wysiękowego zapalenia osierdzia rozwijającego się w przebiegu infekcji wirusowej, bakteryjnej, gruźliczej lub rzadko chorób układowych. Rozpoznanie opiera się na typowych objawach (ból o charakterze osierdziowym, współwystępowanie objawów infekcji) oraz wynikach badań dodatkowych (zmiany w EKG, echokardiografia). W ostrym okresie choroby może dojść do gwałtownie rozwijających się objawów tamponady nawet przy niewielkiej ilości płynu. Konieczne jest wtedy wykonanie perikardiocentezy. Postępowanie zależy od etiologii zapalenia. W farmakoterapii wirusowego zapalenia osierdzia zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), głównie ibuprofenu. Kolchicyna w skojarzeniu z innymi lekami przeciwzapalnymi (kwas acetylosalicylowy, NLPZ, steroidy) jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom. Takie leczenie nie tylko łagodzi objawy, ale również zmniejsza ryzyko nawrotów. Podejrzenie bakteryjnego zapalenia osierdzia zawsze jest wskazaniem do nakłucia osierdzia, nie tylko w celach leczniczych, ale i diagnostycznych (rozmazy, posiewy). Podstawę leczenia stanowi antybiotykoterapia ogólnoustrojowa połączona z doosierdziową. Jeśli gromadząca się w osierdziu ropna treść jest zbyt gęsta, by usunąć ją za pomocą drenażu, wskazane jest płukanie jamy osierdzia roztworem streptokinazy [13]. Gruźlica i inne mykobakteriozy stanowią istotny problem medyczny w krajach rozwijających się, ale częstość ich występowania wzrasta w ostatnich latach także w krajach rozwiniętych. Zajęcie osierdzia w przebiegu tych zakażeń i pojawienie się płynu w jamie osierdziowej jest dobrze udokumentowane i w stosunkowo rzadkich przypadkach (7% wszystkich przypadków tamponady serca w krajach rozwiniętych) może doprowadzić do tamponady serca. Bywa, że tamponada serca jest pierwszym objawem zakażenia. W około połowie przypadków nie potwierdza się infekcji płucnej [14]. Leczenie farmakologiczne gruźlicy i innych mykobakterioz jest długie – efekty obserwuje się po 2-3 miesiącach leczenia. Perikardiocenteza przy podejrzeniu gruźliczej etiologii tamponady nie tylko poprawia parametry hemodynamiczne, ale także dostarcza materiał do badań bakteriologicznych. Do czasu pełnego wyleczenia pozostaje jednak ryzyko nawrotów i konieczność ewentualnego powtarzania zabiegu. Alternatywą jest chirurgiczna perikardiektomia. Tamponada serca może być konsekwencją zapalenia osierdzia, ale może być także jego pierwszym objawem. Gruźlicze zapalenie osierdzia często przebiega jako zaciskające zapalenie osierdzia i w takim kontekście leczeniem z wyboru pozostaje perikardiektomia [14]. Istotne jest właściwe rozpoznanie i jak najszybsze włączenie leczenia przyczynowego. Ze względu na stosunkowo długi czas diagnostyki mykobakterioz należy rozważyć tę potencjalną przyczynę tamponady jeszcze przed potwierdzeniem mikrobiologicznym na podstawie wywiadu obejmującego kontakt chorego z potencjalnym źródłem zakażenia i choroby towarzyszące. Pewne grupy pacjentów są szczególnie narażone na mykobakteryjne zapalenie osierdzia i tamponadę serca. U pacjentów zakażonych HIV jest to najczęstsza przyczyna tamponady serca [15].

Tamponada u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek w stadium schyłkowej niewydolności nerek toksyny moczanowe mogą być przyczyną zapalenia osierdzia, czasem prowadzącego do tamponady serca. Zwykle powikłanie to dotyczy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, ale może także pojawić się w przebiegu ostrej niewydolności nerek. Może pojawić się zarówno u pacjentów dializowanych, jak i takich, u których nie rozpoczęto jeszcze dializoterapii. W przebiegu mocznicy ze względu na ogólnoustrojowe toksyczne działanie produktów przemiany materii objawy typowe dla tamponady serca mogą nie występować. Prawdopodobnie uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego powoduje, że chorzy ci częściej niż pacjenci z tamponadą o innej etiologii mogą nie odczuwać bólu w klatce piersiowej, rzadziej obserwuje się także typową dla tamponady serca tachykardię. Przed erą powszechnej dostępności do dializoterapii tzw. mocznicowe zapalenie osierdzia wiązało się z bardzo dużą śmiertelnością, a do zgonu dochodziło w ciągu kilku tygodni od początku objawów. Często nie dochodziło do tamponady serca tylko dlatego, że zgon z innej przyczyny następował wcześniej. Obecnie powikłanie to jest rzadsze, ale statystycznie częściej doprowadza do tamponady. W stanach niezagrażających bezpośrednio życiu intensywna hemodializa często pozwala opanować objawy. Jeśli takie leczenie nie powoduje stopniowej regresji objętości płynu zalegającego w osierdziu, uzasadnione jest poszukiwanie innej przyczyny lub podejrzenie wtórnego zakażenia wewnątrzosierdziowego płynu (pierwotnie u tych pacjentów zapalenie osierdzia jest jałowe). Utrzymujące się objawy tamponady serca lub brak poprawy po 7-10 dniach leczenia hemodializami usprawiedliwia interwencję inwazyjną. W zależności od doświadczenia danego ośrodka może być to interwencja chirurgiczna lub perikardiocenteza. Ta pierwsza skutecznie zapobiega nawrotom choroby, ale jednocześnie niesie ze sobą większe ryzyko powikłań okołozabiegowych. Jeśli w przebiegu choroby w jamie osierdzia powstały masywne skrzepy lub złogi włóknika, opanowanie ewentualnej niestabilności hemodynamicznej może być możliwe tylko przez interwencję kardiochirurgiczną [16].

Tamponada u pacjentów z chorobami nowotworowymi

Grupą pacjentów, u których ryzyko gromadzenia się płynu w jamie osierdziowej jest zwiększone, są pacjenci z chorobami onkologicznymi. W krajach rozwiniętych złośliwy nowotwór jest najczęstszą przyczyną obecności płynu w jamie osierdziowej. Może być on zarówno konsekwencją przerzutów do osierdzia (lub naciekania osierdzia przez toczący się w okolicy proces nowotworowy), jak również procesu zapalnego pośrednio związanego z chorobą nowotworową. Proces zapalny może być skutkiem oportunistycznego zakażenia lub narażenia na promieniowanie jonizujące (radioterapia) lub chemioterapeutyki. Osierdzie może być miejscem przerzutów lub mogą rozwijać się w jego obrębie nowotwory pierwotne. Pierwotne nowotwory osierdzia są 40 razy rzadsze niż nowotwory przerzutowe. Najczęściej przerzuty do osierdzia dają rak płuca (35%), piersi (25%), białaczki i chłoniaki (15%), rzadziej rak przełyku, mięsaki Kaposiego czy czerniaki. U około 20% pacjentów z dużą ilością płynu w jamie osierdzia i objawami tamponady serca, u których w toku rutynowej diagnostyki nie udaje się znaleźć przyczyny, tamponada jest pierwszą manifestacją nierozpoznanego wcześniej złośliwego nowotworu [17]. Rozpoznanie tamponady serca u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga wzmożonej czujności, ponieważ początkowo dominujące objawy ze strony układu oddechowego, takie jak duszność, bywają błędnie interpretowane jako niewydolność oddechowa w przebiegu postępującego procesu nowotworowego. Leczenie jest objawowe i polega zwykle na przezskórnym drenażu jamy osierdzia. Choć jednorazowa perikardiocenteza bywa zabiegiem ratującym życie, to częstość nawrotów jest bardzo duża i sięga 90% w ciągu 90 dni. Aby zmniejszyć częstość nawrotów, można wykonać sklerotyzację blaszek osierdzia przy użyciu tetracykliny (obecnie niedostępna już w postaci parenteralnej), doksycykliny, bleomycyny lub innych sklerotyzujących substancji podawanych do worka osierdziowego. Alternatywą jest interwencja chirurgiczna, która mimo podobnej skuteczności wiąże się z większym ryzykiem okołozabiegowym [18]. U pacjentów z nawracającymi objawami obecności płynu w jamie osierdzia zastosowanie znajdują urządzenia typu port-system, umożliwiające ewakuację płynu w warunkach domowych [19]. Rokowanie u pacjentów z tamponadą serca w przebiegu złośliwego procesu nowotworowego, u których udało się opanować zagrażającą życiu niestabilność hemodynamiczną, zależy przede wszystkim od choroby podstawowej i na ogół jest niekorzystne. Mediana przeżycia nie przekracza kilku miesięcy. Gorzej rokują chorzy z rakiem płuc lub guzem litym, nieco lepiej z rakiem piersi, chłoniakiem lub białaczką. Decydując się na określoną metodę leczenia, należy wziąć pod uwagę rokowanie, przede wszystkim pod kątem celowości stosowania bardziej traumatyzujących metod zapobiegającym nawrotom [17].

Urazy

Czasem tamponada serca jest skutkiem urazu penetrującego serce, prowadzącego do przerwania ciągłości ściany serca lub wewnątrzosierdziowych odcinków naczyń krwionośnych. Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowego powoduje zapadanie się żył doprowadzających krew do serca i mniejszy powrót żylny. W konsekwencji spada objętość wyrzutowa serca, a wraz z nią ciśnienie tętnicze i obwodowa perfuzja. Taka sekwencja zdarzeń może doprowadzić do szybkiej śmierci – około 80% chorych z penetrującą raną serca umiera, z czego ponad połowa przed dotarciem do szpitala. Spośród różnych rodzajów możliwych obrażeń najgorzej rokują rany postrzałowe. Pojawianie się tamponady nie pogarsza rokowania. Według wielu autorów jest wręcz czynnikiem poprawiającym rokowanie w odróżnieniu od krwotoku poza jamę osierdzia, który dość szybko doprowadza do śmierci w mechanizmie wstrząsu krwotocznego. Podobnie jak w przypadku rozwarstwienia aorty, tamponady spowodowanej urazem serca, nie należy odbarczać. Szybkie rozpoznanie ewentualnej tamponady i właściwe postępowanie jest kluczowe dla przeżycia chorych, z których większość będzie wymagać interwencji chirurgicznej [20]. Także niepenetrujące urazy klatki piersiowej mogą doprowadzić do tamponady serca w nieco odmiennym, niebezpośrednim mechanizmie. Opisywano przypadki rzekomych tętniaków lewej komory serca, powstałych najpewniej na skutek tępego urazu klatki piersiowej. Właściwa diagnoza jest w takich przypadkach trudna, ponieważ bezobjawowy tętniak może być przesłonięty przez inne, towarzyszące, jawne obrażenia ciała, a pęknięcie takiego tętniaka prowadzi do dramatycznie przebiegającej tamponady serca [21].

Podsumowanie

Ostra tamponada serca jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji. Podostra i przewlekła tamponada często powoduje istotne zaburzenia hemodynamiczne, może doprowadzić do nagłego pogorszenia, dając obraz ostrej tamponady, wymaga stałego nadzoru i monitorowania stanu klinicznego. O zaawansowaniu zaburzeń hemodynamicznych decyduje nie tylko ilość płynu w osierdziu, ale przede wszystkim szybkość jego narastania z następowym istotnym wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego, które, jeśli przekroczy ciśnienie w jamach serca prawego, upośledza powrót żylny, zmniejsza napełnianie rozkurczowe oraz objętość wyrzutową i pojemność minutową. Najczęstszymi przyczynami tamponady jatrogennej są przezskórne zabiegi kardiologiczne powodujące perforacje serca lub naczynia wieńcowego – najczęściej ablacje, wszczepienie układu stymulującego, cewnikowanie serca, rzadziej angioplastyka wieńcowa. Chociaż zespół po perikardiotomii występuje u co piątego pacjenta poddawanego operacjom kardiochirurgicznym (najczęściej po CABG, po przeszczepieniu serca i wymianie zastawek), to rzadko jest przyczyną tamponady serca. Spośród innych częstych przyczyn tamponady należy wymienić nowotworowe i infekcyjne zapalenie osierdzia (bakteryjne lub gruźlicze) oraz pęknięcie serca w przebiegu zawału, tętniak rozwarstwiający aorty, uraz serca lub osierdzia.

Obraz kliniczny jest konsekwencją obecnych zaburzeń hemodynamicznych, czyli stopnia upośledzenia rzutu serca spowodowanego wzrostem ciśnienia wewnątrzosierdziowego i upośledzenia napełniania jam serca. Zależy od ilości i szybkości narastania płynu w worku osierdziowym. Do częstych nieswoistych objawów należy pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego, duszność spoczynkowa i tachykardia, podczas gdy klasyczne objawy tamponady, takie jak hipotonia, przepełnienie żył szyjnych, ciche tony serca i tętno dziwaczne występują tylko u niektórych chorych. Dlatego rozpoznanie tamponady serca wymaga od klinicysty czujności i uwzględniania tego rozpoznania w przypadku wystąpienia hipotonii, zasłabnięcia, istotnego pogorszenia stanu hemodynamicznego, objawów wstrząsu czy nagłego zatrzymania krążenia, zwłaszcza w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Badania elektrokardiograficzne i radiologiczne klatki piersiowej są mało przydatne w rozpoznawaniu tamponady serca. Bardzo ważnym i przydatnym w rozpoznawaniu, w ocenie zaawansowania, a tym samym w ustalaniu wskazania do nakłucia worka osierdziowego jest badanie echokardiograficzne. Pozwala ono ocenić ilość płynu w osierdziu i zobrazować charakterystyczne zaburzenia hemodynamiczne zależne przede wszystkim od szybkości jego narastania. Najbardziej swoistym echokardiograficznym objawem tamponady jest nadmierna zmienność oddechowa napływu rejestrowanego przez zastawkę mitralną. Na podstawie opisanego obrazu klinicznego i badania echokardiograficznego rozpoznajemy tamponadę serca. Rozpoznanie musi być postawione jak najszybciej, zwłaszcza gdy zaburzenia hemodynamiczne gwałtownie narastają, pamiętając, że współistniejące stany chorobowe, a zwłaszcza hipowolemia mogą zmienić obraz kliniczny i objawy echokardiograficzne. Postępowaniem z wyboru i podstawowym zabiegiem ratującym życie w przypadku istotnych zaburzeń hemodynamicznych jest drenaż płynu z worka osierdziowego (I klasa zaleceń wg wytycznych ESC). W przypadku gwałtownie narastających zaburzeń hemodynamicznych usunięcie nawet niewielkiej ilości płynu z worka osierdziowego pozwala na uzyskanie dużego spadku ciśnienia wewnątrzosierdziowego i doprowadza do spektakularnej poprawy stanu klinicznego. Perkardiocenteza powinna być wykonana pod kontrolą echokardiografii. Uzyskany płyn z osierdzia jest także ważnym materiałem diagnostycznym pozwalającym często postawić rozpoznanie. Niestety w 30% przypadków mimo wykonania całego panelu badań nie udaje się ustalić przyczyny obecności płynu w osierdziu. Drenaż worka osierdziowego utrzymuje się zazwyczaj do czasu, gdy objętość płynu zmniejszy się poniżej 25 ml/dobę. Istnieją trzy sytuacje kliniczne, w których drenaż worka osierdziowego nie jest zalecany, a czasem nawet przeciwwskazany z uwagi na możliwość pogłębienia zaburzeń hemodynamicznych: tamponada serca spowodowana tętniakiem rozwarstwiającym aorty, pęknięcie tętniaka rzekomego lewej komory serca oraz rana penetrująca jamę serca. W tych sytuacjach chory wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej, chociaż w przypadku głębokiej hipotonii czy wstrząsu można podjąć decyzję o drenażu niewielkiej ilości płynu z worka osierdziowego w celu uzyskania stabilizacji hemodynamicznej w oczekiwaniu na interwencję kardiochirurgiczną. Farmakoterapia w leczeniu zaburzeń hemodynamicznych w przebiegu ostrej tamponady ma niewielkie znaczenie. Podaż płynów jest uzasadniona tylko w przypadku hipowolemii, ponieważ przy normowolemii i hiperwolemii może pogłębić zaburzenia hemodynamiczne.