Dostęp Otwarty

Nadciśnienie tętnicze

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Warszawa

Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku

Jerzy Głuszek, Anna Wolska-Bułach

Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: lek. Anna Wolska-Bułach, Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Szpital Kliniczny im. Przemienienia Pańskiego, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań, e-mail: annawolskabulach@gmail.com

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (6): 25-30

Wprowadzenie

Polskie społeczeństwo, podobnie jak inne społeczeństwa Europy, szybko się starzeje. W 1988 r. w Polsce żyło 3 miliony 700 tysięcy osób w wieku co najmniej 65 lat, co stanowiło 9,8% wszystkich mieszkańców naszego kraju, natomiast w 2010 r. analogiczne wartości wynosiły 5 milionów 180 tysięcy i 13,6% [1]. Ponadto częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem. Według danych z badania Framingham przed 60 r.ż. częstość występowania nadciśnienia nie przekracza 30%, natomiast w późniejszym okresie życia wzrasta do 59%, a po 80 r.ż. przekracza 70% [2]. Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym w Polsce dotyczy zatem ponad 3 milionów osób.

Patogeneza rozwoju nadciśnienia u osób starszych

U większości osób w wieku podeszłym stwierdza się izolowane nadciśnienie skurczowe. Obserwuje się znaczny i często trudny do opanowania lekami wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego i stosunkowo niskie ciśnienie rozkurczowe [3]. Prowadzi to do dużej różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym, czyli do dużej wartości ciśnienia tętna, co jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym. W miarę starzenia się ustroju zmniejsza się ilość włókien elastycznych, a rozrasta się macierz kolagenowa aorty i dużych naczyń tętniczych, zwiększa się stosunek grubości ściany naczynia do średnicy jego światła i maleje powierzchnia światła naczyń. U osób młodych elastyczna aorta i duże naczynia krwionośne buforują znaczną objętość krwi wypychanej przez kurczącą się lewą komorę serca. W fazie rozkurczu serca skumulowana energia sprężysta tych naczyń powoduje przepływ krwi na obwód. W ten sposób utrzymuje się pożądane ciśnienie rozkurczowe, zapewniające właściwą perfuzję krwi przez naczynia mózgowe i wieńcowe. U osób w podeszłym wieku sztywne, niepodatne, duże naczynia krwionośne prowadzą do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego w fazie skurczu lewej komory serca i spadku ciśnienia w fazie rozkurczu (brakuje tzw. funkcji powietrzni dużych naczyń). Zmniejszony przepływ krwi w zwężonych naczyniach wieńcowych w fazie rozkurczu lewej komory serca może być niewystarczający dla prawidłowego odżywienia komórki mięśnia sercowego. Zwiększona sztywność naczyń powoduje wzrost szybkości przenoszenia tętna wzdłuż naczynia, co wykorzystywane jest do klinicznego pomiaru stopnia sztywności naczyń [4]. Najprostszym sposobem oceny sztywności naczyń jest badanie ciśnienia tętna (różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym). Wartości większe niż 55 mm Hg, często spotykane u osób w wieku podeszłym, wskazują na obecność niepodatnych dużych naczyń krwionośnych [5]. Mimo że u osób w wieku podeszłym nadciśnienie wtórne jest częstsze niż u osób młodych, to jednak u tych osób najczęściej występuje nadciśnienie pierwotne. Zwykle pojawia się w wieku średnim i stopniowo wzrasta w miarę starzenia się ustroju. U części chorych pojawia się jednak po raz pierwszy dopiero w późniejszym okresie życia. Pierwotne skurczowe nadciśnienie tętnicze jest zwykle trudne do leczenia, jednak należy pamiętać, że oporne na terapię nadciśnienie może być wtórne do innych chorób. Obecnie wiemy, że najczęstszą przyczyną wtórnego, opornego na terapię nadciśnienia u osób w wieku podeszłym jest obturacyjny bezdech senny [6]. Zwykle występuje on u osób z nadwagą lub otyłych i często nie jest prawidłowo diagnozowany. Kolejną przyczyną nadciśnienia wtórnego jest przerost lub obecność gruczolaków nadnerczy [6]. Miażdżyca naczyń krwionośnych, częsta w wieku podeszłym, może dotyczyć tętnic nerkowych i prowadzić do nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Stopniowa utrata funkcji nefronów, związana z wiekiem podeszłym, również sprzyja pojawieniu się nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u chorych z jawną niewydolnością nerek. Jeszcze stosunkowo niedawno lekarze niechętnie leczyli chorych z nadciśnieniem tętniczym w starszym wieku. Badania epidemiologiczne wykazywały bowiem, że dodatnia korelacja między podwyższonym ciśnieniem tętniczym a zwiększoną umieralnością u osób w wieku 60-69 lat zamienia się w korelację ujemną u mężczyzn po 75 r.ż. i u kobiet po 85 r.ż. – starsze osoby z nadciśnieniem żyją dużej [7].

Leczenie nadciśnienia w wieku podeszłym

Obecnie nie budzi już żadnych kontrowersji fakt, że nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym wymaga terapii hipotensyjnej. Ostatnio natomiast toczyły się burzliwe dyskusje, do jakiej granicy należy obniżać ciśnienie tętnicze u osób w podeszłym wieku. Początkowo przeważał pogląd, że należy dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg. Znalazło to swój wyraz w zaleceniach Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 r. Dalsze duże badania kliniczne zweryfikowały jednak to stanowisko. Wykazano bowiem, że takie obniżenie ciśnienia tętniczego może istotnie zmniejszyć perfuzję w miażdżycowo zmienionych naczyniach i zwiększyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych [8]. Obecnie więc celem leczenia nadciśnienia u osób w podeszłym wieku jest wartość poniżej 140/90 mm Hg, podobnie jak w populacji ogólnej chorych z nadciśnieniem. Długo trwały także dyskusje, czy należy obniżać podwyższone ciśnienie tętnicze u osób w wieku 80 lat i więcej, a jeśli tak – to do jakiej wartości. Wiele badań oceniających terapię hipotensyjną u osób w wieku powyżej 80 r.ż. wykazywało, że obniżenie ciśnienia tętniczego istotnie zmniejszało częstość udarów mózgu, lecz zwiększało ogólną śmiertelność [9]. W celu ostatecznego wyjaśnienia zasadności terapii nadciśnienia w tym wieku zaplanowano badanie o akronimie HYVET, które ostatecznie udowodniło przydatność terapii nadciśnienia u tych chorych, ponieważ obserwowano nie tylko zmniejszenie liczby powikłań sercowo-naczyniowych, lecz także ogólnej śmiertelności przy obniżeniu ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 150/90 mm Hg [10].

U każdego chorego z nadciśnieniem, a więc także u osób w podeszłym wieku, należy wdrożyć niefarmakologiczne sposoby terapii. Redukcja nadwagi jest u osób w tym wieku trudna z uwagi na trwałe przyzwyczajenia żywieniowe i zmniejszającą się aktywność fizyczną. Zabiegi bariatryczne skutecznie zmniejszające nie tylko masę ciała, lecz również nadciśnienie tętnicze, są niechętnie wykonywane u osób powyżej 60 r.ż. Na rynku farmaceutycznym dostępny jest tylko jeden preparat ułatwiający utratę masy ciała, jakim jest orlistat. Lek ten powoduje jednak poważne działania niepożądane i niechętnie jest stosowany przez pacjentów. Nadzieję budzą nowe preparaty (lorkaseryna czy połączenia fenterminy i topiramatu lub naltreksonu i bupropionu), lecz nie zakończyły się jeszcze ich badania lub czekają one na rejestrację [11-13].

Bardzo wskazana jest edukacja i wdrażanie diety o zmniejszonej zawartości soli kuchennej. Przeciętna jej zawartość w diecie Polaka wynosi 12-16 g na dobę. W wielu badaniach wykazano, że ograniczenie spożycia sodu istotnie zmniejsza ciśnienie tętnicze, zwłaszcza u osób starszych z nadciśnieniem tętniczym. Wskazane jest stopniowe zmniejszanie ilości soli kuchennej w diecie, ponieważ jej nagłe ograniczenie nie tylko będzie trudno akceptowane przez chorego, lecz także może znacznie zwiększyć aktywność reninową osocza i zniwelować spadek ciśnienia tętniczego. Poleca się spożywanie odpowiedniej ilości owoców i warzyw, ponieważ zawierają one duże ilości potasu obniżającego wartości ciśnienia. U osób przyjmujących leki diuretyczne nieraz konieczna jest suplementacja preparatami potasu. Należy jednak pamiętać, że u osób w podeszłym wieku dochodzi do upośledzenia funkcji nerek i utrudnionego wydalania potasu z moczem. Stosowanie u takich chorych inhibitorów konwertazy angiotensyny, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu może prowadzić do groźnej hiperpotasemii. Mimo podeszłego wieku zaleca się u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwiększoną aktywność fizyczną. Znaczna część tych chorych prowadzi siedzący tryb życia, co sprzyja rozwojowi nadwagi i utrudnia terapię nadciśnienia. Inni pacjenci, mimo wieku jeszcze pracujący (przy biurku, komputerze), w czasie urlopu podejmują bez przygotowania znaczne wysiłki fizyczne (narty, tenis). U takich osób wskazana jest dokładna kontrola lekarska przed podjęciem wzmożonej aktywności fizycznej.

Wybór leku hipotensyjnego najczęściej stosowanego w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku różni się w poszczególnych krajach. Wytyczne brytyjskie sugerują, aby do 55 r.ż. chorych z nadciśnieniem tętniczym leczyć inhibitorem konwertazy angiotensyny, natomiast osoby starsze diuretykiem lub antagonistą kanału wapniowego [14]. Eksperci z innych krajów europejskich natomiast uważają, że dane naukowe uzasadniające taką strategię wyboru leku hipotensyjnego w zależności od wieku pacjenta są niewystarczające [15].

Wpływ leczenia hipotensyjnego u osób starszych na częstość powikłań sercowo-naczyniowych

Obecnie dysponujemy wynikami wielu badań klinicznych oceniających wpływ leczenia hipotensyjnego różnymi lekami na częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Jednym z pierwszych było stosunkowo niewielkie badanie European Working Party on Hypertension in Elderly z udziałem 840 chorych, wśród których średni wiek wynosił 72 lata [16]. Stosowanie leków moczopędnych spowodowało u nich istotne zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych [16]. W kolejnym dużym badaniu SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program) z 1991 r. 5000 chorych z nadciśnieniem tętniczym włączono losowo do podgrupy otrzymującej chlortalidon w dawce 12,5 lub 25 mg na dobę lub do podgrupy kontrolnej otrzymującej placebo [17]. Po 5 latach obserwacji wykazano, że w podgrupie chorych leczonych tym diuretykiem ryzyko zawałów serca zmniejszyło się o 27%, udarów mózgu o 36%, niewydolności serca o 49%, a ogólna śmiertelność o 13%. Na uwagę zasługuje fakt, że w niewielkiej 7% podgrupie chorych, u których obserwowano spadek stężenia potasu w surowicy krwi poniżej 3,5 mmol/l, nie obserwowano zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych [17]. Diuretyki stosowano również w wieloośrodkowym badaniu INSIGHT z udziałem chorych z nadciśnieniem tętniczym w wieku 55-80 lat [18]. W badaniu tym hydrochlorotiazyd i amilorid w porównywalny sposób z nifedypiną o przedłużonym działaniu zmniejszył częstość powikłań sercowo-naczyniowych. Amilorid z hydrochlorotiazydem stosowany był również w badaniu Medical Research Coucil Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults [19]. Leki te podawane u ponad 1000 chorych w wieku 65-74 lat z nadciśnieniem tętniczym zmniejszyły liczbę zawałów mięśnia sercowego o 19% i udarów mózgu o 25% w porównaniu z placebo. W podeszłym wieku aktywność reninowa jest stosunkowo niska. Dlatego beta-adrenolityki są mniej skuteczne w zmniejszaniu nadciśnienia tętniczego. Obok diuretyków bardzo często u chorych z nadciśnieniem tętniczym stosowane są leki z grupy antagonistów wapnia, zwłaszcza ich pochodne dihydropirymidynowe. Ich skuteczność potwierdzona została w badaniu Systolic Hypertension in Europe [20]. Wykazano w nim, że nitrendypina zmniejszała o ponad 50% ryzyko zawałów i o 40% udarów mózgu u chorych z nadciśnieniem tętniczym w wieku co najmniej 60 lat. Antagoniści wapnia wraz z inhibitorami konwertazy były porównywane z beta-adrenolitykami i diuretykami w badaniu STOP-Hypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertnsion) [21]. W badaniu tym wszystkie stosowane leki jednakowo zmniejszały częstość powikłań sercowo-naczyniowych. Podobne wyniki przyniosło badanie INVEST [8]. Werapamil i trandolapryl okazały się równie skuteczne jak atenolol i hydrochlorotiazyd w leczeniu chorych w podeszłym wieku. Inne natomiast były wyniki badania ASCOT, w którym inhibitor konwertazy angiotensyny wraz z antagonistą wapnia bardziej zmniejszały ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych niż beta-adrenolityk w połączeniu z diuretykiem [22]. Podobnie w badaniu ALLHAT zakończonym w 2002 r., terapia lizynoprylem, amlodypiną i chlortalidonem okazała się skuteczna u osób młodszych i chorych w wieku podeszłym [23].

Dysponujemy obecnie wynikami dwóch metaanaliz oceniających wpływ leków hipotensyjnych na zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku. W 2005 r. Williams porównał wyniki badań dotyczących terapii nadciśnienia u osób w młodym i podeszłym wieku, wykazując, że im bardziej zaawansowany wiek badanych, tym mniejszy względny spadek ryzyka powikłań w wyniku terapii hipotensyjnej [24]. Ponieważ jednak liczba powikłań sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku jest znacznie większa niż u osób młodych, to nawet mniejszy procentowy spadek ryzyka powoduje większą bezwzględną redukcję zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu. W 2008 r. ukazała się kolejna metaanaliza 31 randomizowanych badań klinicznych o akronimie BPL TTC, która objęła dane 190 000 chorych z nadciśnieniem tętniczym i porównywała wyniki terapii hipotensyjnej w zależności od wieku badanych [25]. W analizie tej wykazano, że obniżenie ciśnienia prowadziło do porównywalnego zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych niezależnie od wieku badanych, a ponadto korzyści z leczenia lekami różnych grup były porównywalne w wyróżnionych grupach wiekowych [25]. Wyniki przedstawionych badań, a zwłaszcza metaanalizy BPL TTC zdecydowanie przemawiają za intensywnym i wczesnym wdrożeniem leczenia nadciśnienia tętniczego niezależnie od wieku chorych. Ten sposób postępowania może zapobiec większej liczbie zawałów i udarów mózgu u chorych w podeszłym wieku niż u osób młodszych z takimi samymi wartościami nadciśnienia tętniczego. Wymienione badania wskazują na to, że wszystkie podstawowe leki hipotensyjne nie tylko zmniejszają nadciśnienie tętnicze u osób w podeszłym wieku, lecz także zmniejszają u nich ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego [26] w przeciwieństwie do wytycznych brytyjskich zalecają stosowanie wszystkich tych leków w terapii nadciśnienia u osób w podeszłym wieku. Obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych wymaga zwykle stosowania co najmniej dwóch leków hipotensyjnych równocześnie. Grodzicki w swojej pracy poglądowej cytuje wiele prac dokumentujących skuteczność skojarzonej terapii telmisartanu i amlodypiny u osób w podeszłym wieku. Taka złożona terapia z uwagi na nieliczne objawy niepożądane i łatwe dawkowanie (raz dziennie) jest chętnie stosowana przez starsze osoby, a ponadto jest skuteczna w pierwotnej i wtórnej prewencji migotania przedsionków [27]. Z kolei Kato i wsp. oceniali terapię złożoną u osób w podeszłym wieku w zależności od masy ciała badanych [28]. W swojej pracy wykazali, że terapia złożona z antagonisty receptora dla angiotensyny II i antagonisty kanału wapniowego skuteczniej obniża ciśnienie tętnicze u osób szczupłych, natomiast antagonista receptora angiotensyny II wraz z diuretykiem lepiej obniża ciśnienie tętnicze u otyłych osób w starszym wieku [28]. Stosowanie nawet trzech leków w odpowiednich dawkach, w tym diuretyku u ponad 10% chorych nie normalizuje jednak ciśnienia tętniczego. Dotyczy to zwłaszcza osób w podeszłym wieku z nadwagą lub otyłych, chorych z cukrzycą, niewydolnością nerek, a także osób przyjmujących często niesteroidowe leki przeciwzapalne, by zmniejszyć dolegliwości bólowe, tak powszechne u starszych osób.

Z kolei zbyt intensywna terapia hipotensyjna u osób w podeszłym wieku łatwo może doprowadzić do hipotonii ortostatycznej. Częstość jej występowania wzrasta bowiem z wiekiem. U osób powyżej 65 r.ż. dotyczy ona 14-30% ogólnej populacji [29]. U chorych z cukrzycą hipotonia ortostatyczna występuje u 12-28%, bardzo częsta jest w niektórych chorobach układu nerwowego, a w domach opieki dla osób w podeszłym wieku stwierdza się ją u prawie 59% badanych [30,31]. W badaniu Honolulu Heart Program, w którym udział wzięło 3522 osób w wieku 71-93 lat [32], wykazano, że śmiertelność osób z niedociśnieniem ortostatycznym była istotnie (p <0,001) o 64% wyższa niż pozostałych osób. Badanie to wykazało także, że śmiertelność w przebiegu hipotonii ortostatycznej była większa u osób palących tytoń, z przebytym udarem mózgu lub z współistniejącym niedokrwieniem serca czy cukrzycą, a istotnie mniejsza u osób z większą aktywnością fizyczną [32]. Wykazano także, że hipotonia ortostatyczna jest czynnikiem ryzyka pojawienia się migotania przedsionków [33].

Chorzy w wieku podeszłym bardzo często skarżą się na różne dolegliwości związane z wieloma współistniejącymi chorobami. Obok nadciśnienia tętniczego leczą się z powodu choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, stosują leki przeciwbólowe, statyny itp. Z jednej strony polipragmazja może prowadzić do niekorzystnych interakcji i wzrostu ciśnienia tętniczego (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne osłabiają działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny), z drugiej strony konieczność stosowania wielu leków sprzyja zaprzestaniu stosowania niektórych leków hipotensyjnych. Problemowi temu przyjrzeli się bliżej Patel i wsp. W badaniu z udziałem 324 chorych z zespołem metabolicznym i w wieku powyżej 65 lat wyodrębnili 60 osób stosujących równocześnie do 5 leków, 159 osób stosujących równocześnie od 6 do 10 leków i 105 osób przyjmujących codziennie ponad 10 doustnych preparatów [34]. Okazało się, że osoby stosujące równocześnie od 6 do 10 leków miały najlepiej kontrolowane ciśnienie tętnicze, wyższe stężenie frakcji HDL cholesterolu w surowicy krwi i niższe stężenie glikowanej hemoglobiny.

Szczególnego omówienia wymaga wspomniane już badanie HYVET dotyczące osób w wieku co najmniej 80 lat [35]. Badanie objęło 3845 osób z nadciśnieniem tętniczym definiowanym jako ciśnienie skurczowe mieszczące się w granicach 160-199 mm Hg i rozkurczowe poniżej 110 mm Hg. Średnia wieku uczestników badania wynosiła 83,5 roku. Terapię nadciśnienia tętniczego prowadzono indapamidem i peryndoprylem. Celem leczenia było ciśnienie tętnicze poniżej 150/80 mm Hg i osiągnęło go 48% leczonych. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi badania HYVET były: udar mózgu, śmiertelność z przyczyn sercowych, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelność całkowita, niewydolność serca, tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej lub brzusznej, dwukrotny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi. W ciągu niespełna dwuletniej obserwacji w grupie aktywnie leczonej ciśnienie tętnicze zmniejszyło się średnio o 15 mm Hg, a rozkurczowe o 6 mm Hg. Badanie przerwano z uwagi na istotny statystycznie spadek śmiertelności całkowitej o 21% i częstości występowania udarów mózgu o 30%, udarów mózgu zakończonych zgonem o 39% i wystąpienia niewydolności serca aż o 64% w grupie aktywnie leczonej. Zatem u osób powyżej 80 r.ż. wystarczająca jest redukcja nadciśnienia do wartości poniżej 150/80 mm Hg, aby osiągnąć założony punkt końcowy (zmniejszenie śmiertelności), natomiast nie wiadomo, czy dalsze forsowanie obniżania ciśnienia nie spowodowałoby wzrostu powikłań sercowo-naczyniowych. Należy również podkreślić, że badane w HYVET osoby, mimo sędziwego wieku, z uwagi na liczne kryteria wykluczenia z badania poza nadciśnieniem cieszyły się dobrym zdrowiem.

U 284 chorych uczestników badania HYVET prowadzono również 24-godzinny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) [36]. Wartości wyjściowe ciśnienia tętniczego (przed leczeniem) w pomiarach automatycznych były o 32/10 mm Hg niższe niż w pomiarach w gabinecie lekarza, a u 50% badanych wykazano tzw. nadciśnienie białego fartucha. Ponieważ terapia hipotensyjna w badaniu HYVET znacznie zmniejszała ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów autorzy cytowanego badania wysunęli wniosek, że nadciśnienie białego fartucha u osób w wieku powyżej 80 lat wymaga leczenia hipotensyjnego [36]. U części chorych objętych badaniem HYVET oceniano również wpływ leczenia hipotensyjnego na zdolności poznawcze chorych z nadciśnieniem tętniczym (badanie HYVET-COG) [37]. Zaobserwowano jedynie nieistotne statystycznie zmniejszenie częstości wystąpienia otępienia. Z dużym prawdopodobieństwem można przypuszczać, że dłuższe badanie na większej grupie chorych wykazałoby istotne zahamowanie rozwoju upośledzenia funkcji poznawczych. Istotne zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych i ogólnej śmiertelności zachęciło badaczy do przedłużenia terapii indapamidem i peryndoprylem u wszystkich chorych biorących udział w badaniu HYVET, a więc dotychczas aktywnie leczonych i tych otrzymujących tylko placebo [38]. Po upływie kolejnego roku w grupie kontynuującej leczenie hipotensyjne w porównaniu z grupą pierwotnie otrzymującą placebo, a po zakończeniu badania HYVET, stwierdzono mniejsze ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (HR 0,48) i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR 0,19) oraz podobne ryzyko udaru mózgu i niewydolności serca. Według autorów badania wyniki te wskazują, że niektóre korzyści z leczenia występują wcześnie, inne wymagają przedłużonej terapii hipotensyjnej [38].

Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób starszych zmniejsza ryzyko licznych powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelność, natomiast istnieją dotychczas wątpliwości, czy leczenie nadciśnienia zmniejsza ryzyko wystąpienia otępienia. W ostatnich 10 latach wykazano, że niekontrolowane nadciśnienie tętnicze sprzyja rozwojowi zaburzeń funkcji poznawczych. Nadciśnienie tętnicze zmniejsza przepływ krwi przez ośrodkowy układ nerwowy, zwiększa zapadalność na chorobę Alzheimera, uszkadza istotę białą mózgu prowadząc do rozwoju leukoarajozy [39]. Kilka dotychczasowych metaanaliz oceniających wpływ leczenia hipotensyjnego na zahamowanie rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych wskazuje na korzystny, lecz niewielki i zwykle nieistotny statystycznie efekt takiej terapii [40,41].

Podsumowanie

U osób w podeszłym wieku można stosować wszystkie klasy leków hipotensyjnych, choć beta-adrenolityki obniżają ciśnienie tętnicze w tym wieku najmniej skutecznie. Niemniej beta-adrenolityki są polecane u chorych w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z chorobą niedokrwienną serca. Metoprolol, karwedylol i nebiwolol są szczególnie wskazane u osób z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca. Inhibitory konwertazy angiotensyny są także polecane chorym z nadciśnieniem tętniczym, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego lub u których pojawiły się objawy jego niewydolności. Wskazane są również u osób z nadwagą, otyłością, a zwłaszcza z cukrzycą. Ostatnie metaanalizy wykazują, że inhibitory konwertazy angiotensyny są nieco skuteczniejsze niż sartany w zapobieganiu zawałom, a zwłaszcza niewydolności serca także u osób w podeszłym wieku [42]. Te ostatnie z kolei chętniej stosowane są w prewencji udarów mózgu [43]. Niewydolność nerek, zwłaszcza z białkomoczem, jest wskazaniem do stosowania sartanów lub inhibitorów konwertazy angiotensyny. Przy okazji warto wspomnieć, że dwie metaanalizy opublikowane w ubiegłym roku wykazały, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny istotnie zmniejsza ryzyko zapaleń płuc [44,45]. Zapalenia płuc stosunkowo często występują u osób w podeszłym wieku i stanowią duże zagrożenie dla ich życia. Tiazydy chętnie stosowane są u kobiet z nadciśnieniem tętniczym po menopauzie, ponieważ hamują rozwój osteoporozy. Alfa-adrenolityki natomiast obniżają nadciśnienie tętnicze i dodatkowo zmniejszają objawy związane z przerostem gruczołu krokowego.