Cotygodniowe spotkania kardiologów w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach-Ochojcu zgromadziły jak zwykle kilkadziesiąt osób. W atmosferze końca roku akademickiego, w nieco żartobliwy sposób, przeprowadzono quiz z obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Kluczem doboru pytań miała być powszechność prezentowanych patologii oraz częste wątpliwości przy podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych przedstawionych przypadków. Pozwalam sobie podzielić się z czytelnikami Kardiologii po Dyplomie kilkoma przedstawionymi wówczas pytaniami. Sugerowane odpowiedzi budzić będą zapewne niejednokrotnie Państwa wątpliwości, sceptycyzm czy poczucie absurdu rozwiązania. Ponieważ prawdy szukać należy w wątpliwościach, zachęcam do lektury.

Pytanie 1

22-letnia pacjentka po całkowitym zamknięciu ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium secundum (ASD II) zapinką Amplatza wymaga:

1. Stosowania klopidogrelu w dawce 75 mg na dobę przez rok oraz profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) do końca życia
2. Stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 100 mg na dobę i profilaktyki IZW przez 6 miesięcy lub dożywotniej profilaktyki IZW w przypadku rezydualnego przecieku
3. Stosowania pochodnych warfaryny pod kontrolą INR oraz profilaktyki IZW przez 6 miesięcy
4. Stosowania rywaroksabanu w dawce 20 mg na dobę przez 6 miesięcy oraz profilaktyki IZW przez rok w przypadku rezydualnego przecieku
5. Stosowania klopidogrelu lub ASA w dawce 75 mg na dobę i profilaktyki IZW przez rok

Omówienie

W wytycznych ESC dotyczących leczenia dorosłych z wrodzoną wadą serca z 2010 roku zaleca się po zabiegu zamknięcia ubytku przez 6 miesięcy stosowanie leczenia przeciwpłytkowego (≥100 mg kwasu acetylosalicylowego na dobę). W praktyce często zdarza się jednak, że lekarz zaleca stosowanie klopidogrelu przez 6 miesięcy, a nawet przez rok, lub antagonistów witaminy K. Wynikać to może m.in. ze znanych protokołów badań klinicznych dla zamykania przetrwałego otworu owalnego (PFO) po udarze niedokrwiennym mózgu (np. badanie RESPECT) czy wieloletniego stosowania w niektórych ośrodkach przejściowego leczenia przeciwkrzepliwego po operacyjnym zamknięciu ASD II. Często również inne niż zalecane w wytycznych leczenie wynika z przekonania lekarzy o większej skuteczności klopidogrelu niż kwasu acetylosalicylowego. Liberalizm stosowania leków przeciwpłytkowych może być wynikiem jedynie wzmianki w tekście o proponowanym leczeniu, bez wskazówki pod postacią siły zaleceń ESC. Pytanie dotyczyło ASD II, aby nie powstawały wśród odpowiadających również kolejne wątpliwości związane ze wskazaniami do zamknięcia PFO (badanie CLOSURE-I, CHANCE etc.). Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia w ostatnich wytycznych wydaje się bardziej jednoznaczna i dotyczy zdecydowanie mniejszej populacji. „Pacjenci z wrodzoną wadą serca po korekcji całkowitej z obecnością sztucznego materiału umieszczonego (…) w wyniku zabiegu przezskórnego, powinni być poddani profilaktyce IZW przez 6 miesięcy (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów C).” Tę samą siłę ma zalecenie dotyczące dożywotniej profilaktyki w przypadku stwierdzenia rezydualnego przecieku.