Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Kwalifikacja do terapii resynchronizującej

Oskar Kowalski

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii SUM

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Oskar Kowalski Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny ul. M. Curie-Skłodowskiej 9, 41-800 Zabrze

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (10): 14-18

Przewlekła niewydolność serca (chronic heart failure, CHF) staje się obecnie jednym z najpoważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii. Szacuje się, że choroba ta dotyczy ok. 2-4% populacji europejskiej i odsetek ten dynamicznie rośnie [1]. Jednocześnie coraz częściej podkreśla się dramatyczny i, jak się wydaje, wciąż niedoceniany wpływ tej choroby na rokowanie w odniesieniu do długości życia chorych. Przypomnieć należy, że jeszcze w latach 90. śmiertelność w obserwacji dwuletniej wśród chorych z zaawansowaną postacią CHF istotnie przekraczała 50%. Mimo wprowadzenia nowych standardów leczenia, obejmujących zarówno farmakoterapię, jak i implantację urządzeń wszczepialnych, wciąż rokowanie wśród chorych z CHF jest gorsze niż w przypadku większości chorób nowotworowych! [2]. Wiadomo również, że wśród czynników niekorzystnie wpływających na rokowanie w tej grupie chorych do najpoważniejszych należy stwierdzenie zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego w zapisie elektrokardiogramu. Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) zwiększa ryzyko zgonu niemal dwukrotnie [3]. Dodać należy, że LBBB może występować u 30-50% chorych z zaawansowaną CHF [4]. Podkreśla to znaczenie wprowadzenia do praktyki klinicznej terapii resynchronizującej (cardiac resynchronization therapy, CRT) dla rokowania chorych z CHF. Prace badawcze i eksperymentalne prowadzone od ponad 30 lat pozwoliły na wprowadzenie tej metody leczenia w połowie lat 90. XX wieku [5]. Idea CRT zakłada usunięcie asynchronii skurczu prawej i lewej komory (i asynchronii śródkomorowej w obrębie lewej komory) przez ich stymulację dwiema niezależnymi elektrodami. Już pierwsze doniesienia wydawały się potwierdzać istotny korzystny wpływ stymulacji resynchronizującej na poprawę stanu klinicznego chorych. Obserwacje te zostały wkrótce potwierdzone przez duże randomizowane badania kliniczne. Wykazano w nich korzystny wpływ nie tylko na subiektywną ocenę wydolności chorych i ich jakość życia, ale także na wyniki badań obiektywnie określających stan chorych. W badaniach porównujących terapię resynchronizującą ze standardowym leczeniem stwierdzono, że jej zastosowanie poprawiło wyniki testu zużycia tlenu średnio o 10-15%, a dystans uzyskiwany w teście sześciominutowego marszu wydłużał się o ok. 20%. Te wyniki wiązały się nie tylko z poprawą parametrów uzyskiwanych w badaniach kontrolnych, ale także zaowocowały trwałym efektem klinicznym w postaci zmniejszenia o ponad 75% konieczności hospitalizacji z powodu nasilenia objawów niewydolności serca [6-9]. Co jednak najważniejsze, m.in. w badaniu CARE-HF potwierdzono istotny i korzystny wpływ na wydłużenie życia chorych. W obserwacji 29-miesięcznej w grupie chorych leczonych terapią resynchronizującą stwierdzono zmniejszenie częstości zgonów o 36%, a w fazie wydłużonej badania zmniejszenie ryzyka zgonu o 40%. Należy dodać, że korzyść polegała głównie na zmniejszeniu liczby zgonów wiązanych z postępem niewydolności serca (badanie dotyczyło jedynie chorych po implantacji stymulatora resynchronizującego bez opcji kardiowertera-defibrylatora) [9].

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

CRT w zaburzeniach przewodzenia śródkomorowego

Do badań oceniających znaczenie terapii resynchronizującej kwalifikowano wówczas wszystkich chorych, u których stwierdzano zaburzenia przewodzenia śródkomorowego w postaci poszerzenia zespołu QRS [...]

CRT w zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego

<<>>Omówione powyżej badania, które zapoczątkowały, a potem ugruntowały pozycję terapii resynchronizującej w leczeniu chorych z przewlekłą zaawansowaną niewydolnością skurczową serca, [...]

CRT u osób z migotaniem przedsionków

Najtrudniejszą do analizy grupę pacjentów poddawanych terapii CRT stanowią obecnie chorzy z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków (AF). Arytmia ta dotyka [...]

Kwalifikacja do wszczepienia CRT-D i CRT-P

Autorzy prezentowanych wytycznych po raz pierwszy określili również czynniki sugerujące zastosowanie CRT z opcją kardiowertera-defibrylatora (CRT-D). Implantację takiego urządzenia należy rozważyć [...]

Podsumowanie

Obecnie w Stanach Zjednoczonych implantuje się rocznie około 60 000 układów resynchronizujących. Mimo modyfikacji wytycznych dotyczących zasad kwalifikacji wciąż niemal 40% chorych [...]