Wprowadzenie

Dane z piśmiennictwa wskazują na wysoki, przekraczający 50%, odsetek chorych z ciężką niedomykalnością mitralną leczonych zachowawczo, zarówno w przypadku etiologii pierwotnej – najczęściej degeneracyjnej (degenerative mitral regurgitation, DMR), jak i wtórnej – czynnościowej (functional mitral regurgitation, FMR) [1]. Najnowsze doniesienia wskazują na przewagę pacjentów z FMR w grupie chorych z ciężką niedomykalnością mitralną leczoną zachowawczo i towarzyszące takiemu postępowaniu niekorzystne rokowanie (w obserwacji 5-letniej śmiertelność wynosi 50%, a 90% chorych jest hospitalizowanych z powodu niewydolności serca) [2]. Obserwacje te potwierdzają ciągłą potrzebę poszukiwania i doskonalenia alternatywnych, małoinwazyjnych metod leczenia niedomykalności mitralnej.

Spośród wielu badanych technologii mających służyć przezskórnemu leczeniu niedomykalności zapinka MitraClip (MitraClip Percutaneous Mitral Valve Repair System) jest dzisiaj jedynym urządzeniem znajdującym zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Akceptację do używania w krajach Unii Europejskiej (CE) uzyskała już w roku 2008, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych jej zastosowanie zostało usankcjonowane (FDA) dopiero w roku 2013 w grupie pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego z objawową DMR.

Opis technologii

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, z monitorowaniem fluoroskopowym i echokardiograficznym (optymalnie z obrazowaniem 3-wymiarowym w czasie rzeczywistym [RT-3D TEE]). Na zestaw urządzeń umożliwiający wprowadzenie zapinki do lewego przedsionka (z dostępu przez żyłę udową z następczą punkcją transseptalną) składają się sterowalna koszulka i system dostarczający zapinkę (klips). W pewnym uproszczeniu pierwsze z nich pozwala na umiejscowienie zapinki w pożądanym rejonie zastawki mitralnej. Precyzję tego położenia można dodatkowo zwiększyć przez niezależne manewrowanie systemem dostarczającym. Sam klips zbudowany jest z dwóch ruchomych ramion długości ok. 8 mm i szerokości ok. 4 mm, wykonanych ze stopu kobaltowo-chromowego i pokrytych poliestrem. W trakcie zabiegu operator ma możliwość ich otwierania i zamykania dzięki układowi cięgien systemu dostarczającego. Takie podejście pozwala na uchwycenie wolnych brzegów płatków, które dodatkowo stabilizowane są w urządzeniu przez specjalne wewnętrzne tzw. chwytaki (grippers). Następnie, po echokardiograficznym potwierdzeniu stabilnego położenia zapinki (proporcja tkanki obu płatków objęta ramionami) i zadowalającego efektu hemodynamicznego (zmniejszenie niedomykalności mitralnej bez wywołania stenozy), klips zostaje uwolniony (rycina). W razie potrzeby możliwe jest wówczas również wprowadzenie kolejnej zapinki z użyciem tej samej koszulki sterowalnej. Technika ta, standardowo stosowana w stosunku do segmentów A2 i P2, prowadzi do połączenia szczytu płatków mitralnych na wzór chirurgicznego szwu Alfieriego z utworzeniem zastawki dwuujściowej. Wraz z rosnącą liczbą wykonanych zabiegów i coraz większym doświadczeniem wykonujących je zespołów możliwe stają się obecnie również implantacje w przykomisuralnych okolicach zastawki mitralnej. Pozwala to na znaczne poszerzenie kryteriów kwalifikacji do zabiegu w przypadku DMR za cenę konieczności manewrowania w obszarze przyczepu strun ścięgnistych. Mimo tych utrudnień doświadczone ośrodki raportują porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo procedury wykonywanej poza segmentami A2/P2 [3]. Pojawiły się również doniesienia o możliwym zastosowaniu tej technologii u pacjentów z nawrotem niedomykalności po chirurgicznej annuloplastyce mitralnej [4].