Dostęp Otwarty

Choroby naczyń

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
Redaktor działu: dr hab. n. med. Tomasz Urbanek Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń SUM, Katowice

Minimalnie inwazyjne metody leczenia żylaków kończyn dolnych

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz, student Karol Terlecki*, dr hab. n. med. Piotr Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie
*Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyń i Angiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres korespondencyjny: prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Staszica 11, 20-081 Lublin, e-mail: tomzubil@poczta.onet.pl

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (9): 47-51

Wprowadzenie

Przewlekła niewydolność żylna jest jedną z najczęstszych chorób na świecie. Światowa Organizacja zdrowia definiuje żylaki kończyn dolnych jako nadmiernie poszerzone żyły powierzchowne o workowatym lub cylindrycznym kształcie i uszkodzonym aparacie zastawkowym [1]. W 70% przypadków zmiany te dotyczą żyły odpiszczelowej [2] i stwierdza się u 40-60% kobiet oraz 25-30% mężczyzn [3]. Przez swój powolny, ale postępujący charakter choroba przez wiele lat może nie powodować istotnych objawów klinicznych, by po tym bezobjawowym okresie zamanifestować się powikłaniami zakrzepowymi lub owrzodzeniami troficznymi goleni.

Do głównych czynników patofizjologicznych choroby należą czynniki genetyczne, siędzący lub stojący tryb życia, brak aktywności fizycznej czy długotrwała ekspozycja na wysoką temperaturę. Niestety u większości chorych ze względu na ich aktywność zawodową czynniki te pozostają niemodyfikowalne, a zalecenia lekarskie dotyczące ich eliminacji mają jedynie charakter życzeniowy.

Diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej oparta jest o ultrasonografię metodą Dopplera. Ocena układu żylnego przed zabiegiem operacyjnym pozostaje obecnie złotym standardem i pozwala na:

  • określenie wydolności żył powierzchownych i przeszywających,
  • określenie wydolności układu żył głębokich,
  • określenie odmian anatomicznych,
  • określenie warunków anatomicznych umożliwiających skuteczny zabieg,
  • określenie potencjalnego punktu dostępu.

Metody leczenia

Najpowszechniejszą metodą leczenia przyczynowego choroby w Polsce jest chirurgiczne podwiązanie ujścia i tzw. stripping odpowiedzialnej za nią niewydolnej żyły powierzchowej (odpiszczelowej lub odstrzałkowej) uzupełniony miniflebektomią zmienionych żylakowato gałęzi. Zabieg ten wiąże się z niewielkim ryzykiem poważnych powikłań ogólnych. W większości mają one charakter miejscowy pod postacią infekcji rany pooperacyjnej, krwiaków lub uszkodzenia nerwów obwodowych, niemniej nieadekwatnie duża w stosunku do samych ran urazowość wymaga kilkutygodniowego okresu rekonwalescencji pooperacyjnej.

Wprowadzane pod koniec lat 90. XX wieku przezskórne wewnatrzżylne metody ablacji niewydolnych żył powierzchownych przez swoją niewielką inwazyjność stały się atrakcyjną alternatywą dla operacji chirurgicznych i mimo braku refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia wciąż zyskują na popularności.

Jako pierwszą ze wspomnianych technik w 1998 roku zaproponowano metodę opierającą się na użyciu fal radiowych (radiofrequency ablation, RFA). Rok później wprowadzono sposób opierający się na zastosowaniu lasera (endovenous laser treatment, EVLT) – metoda ta jest najczęściej używaną w leczeniu żylaków kończyn dolnych na świecie [4]. Pojawienie się tej alternatywy podzieliło środowisko flebologów na entuzjastów i sceptyków, którzy zarzucali nowym procedurom małą skuteczność wynikającą z braku krosektomii [5], niemniej obserwacje odległych wyników leczenia nie potwierdziły tych obaw, a ryzyko nawrotowości żylaków określono na poziomie porównywalnym do strippingu.

Metoda z użyciem fal radiowych

Metoda z użyciem fal radiowych (RFA) opiera się na wykorzystaniu prądu o wysokiej częstotliwości radiowej, który przekazywany jest na ścianę naczynia za pomocą małych elektrod, znajdujących się na końcu cewnika przypominającego parasolkę. Narzędzie z bipolarną elektrodą wprowadzane było metodą Seldingera. Pierwszym używanym cewnikiem był Closure PLUS [2,4]. Urządzenie dostępne było w dwóch rozmiarach – 5F dla żył o średnicy do 8 mm oraz 8F dla żył do 12 mm. Z powodu długiego czasu ablacji (2,5-3 cm/minutę) i częstej konieczności przerywania zabiegu w celu wyczyszczenia końcówki instrumentu, cewnik przestał być używany [2]. Obecnie operację można wykonać sposobem Closure Fast, który jest metodą segmentową i najczęściej wykonywaną, lub RFITT. W pierwszym poszczególne fragmenty żyły (po 7 cm) poddawane są działaniu prądu przez ok. 14 s [4]. Procedura w proksymalnym odcinku powinna być powtórzona. Zakres temperatury na końcu cewnika sięga 85-120˚C. Podczas kontaktu fal radiowych z tkanką energia mechaniczna atomów zamieniona zostaje w energię termiczną [2]. Dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia naczynia m.in. przez zniszczenie śródbłonka i denaturację kolagenu. Rezultatem jest termiczna obliteracja ściany, włóknienie i zanik żyły [2]. Przewagą tej metody nad ClosurePlus jest krótszy czas zabiegu (2-3 minuty) i większa skuteczność [2]. Warto zwrócić uwagę na fakt, że zamknięcie naczynia następuje bez pośrednictwa rozgrzanej krwi, jak w przypadku EVLT. Mniejszy ból pooperacyjny niż w przypadku EVLT wynika z niższej temperatury generowanej na końcu cewnika [6]. Skuteczność metody ClosureFast określono na 99,6% [7], natomiast w innych analizach wskaźnik wyleczonych pacjentów przekraczał 90% [6,8].

W technice RFITT cewnik wycofywany jest z prędkością 1 cm w ciągu 2,5-6 sekund. Po pierwszych 10 cm obliteracji procedura powinna zostać powtórzona. W przypadku żył o dużej średnicy zabieg należy przeprowadzać z mniejszą prędkością [9]. Skuteczność tej metody po 103 dniach od zabiegu oszacowano na 90% [10], a po 5 latach na 85% [11].

Wewnątrznaczyniowa ablacja laserem

Wewnątrznaczyniowa ablacja laserem (EVLT) polega na zamknięciu światła żył układu powierzchownego za pomocą energii wydzielanej przez światłowód laserowy. Ze względu na budowę cewnika szerokość operowanego naczynia powinna wynosić co najmniej 5 mm oraz nie przekraczać jednocześnie maksymalnej średnicy 10-12 mm [4]. Podobnie jak w RFA światłowód wprowadza się z ukłucia igłą 21G pod kontrolą USG oraz za pomocą prowadnika 0,035 i koszulki 5Fr w pobliżu ujścia operowanej żyły do układu żył głębokich. Temperatura na końcu prostego lasera sięga nawet 1200˚C, dlatego tak ważne jest poprawne wykonanie znieczulenia nasiękowego zmniejszającego przewodzenie ciepła do tkanek okołonaczyniowych. Po aktywacji lasera cewnik jest powoli wycofywany. Energia przekazywana do krwi i ściany żyły powoduje uszkodzenie śródbłonka, a następnie zwłóknienie wzdłuż całej jego długości [12]. Na rynku dostępne są lasery z diodą o częstotliwości fali 810 nm, powodujące absorpcję hemoglobiny, 980 nm – dodatkowo absorbujące wodę oraz 1320 i 1460 nm, których efektem działania jest absorpcja wody skierowana na koagulację kolagenu w świetle naczynia. Powoduje to silniejsze działanie na ścianę naczynia i co za tym idzie zmniejsza liczbę powikłań, takich jak wybroczyny, zapalenie okołożylne, parestezje, a także ból pooperacyjny [13,14]. Zalecana dawka energii to 60-80 J/cm [15].

Chorzy uruchomiani są 15 minut po zabiegu. W postępowaniu pooperacyjnym zaleca się pończochy uciskowe przez 4 tygodnie i heparynę drobnocząsteczkową przez 10 dni jako profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W największym dotychczas badaniu przeprowadzonym przez Rasmussena i wsp. porównującym opisane powyżej metody wewnątrzżylne z metodami chirurgicznymi wykazano równie wysoką ich skuteczność, lecz metoda z użyciem fal radiowych wiązała się z szybszym powrotem do pełnej aktywności i mniejszym bólem pooperacyjnym [16].

Van den Bos w 5-letniej obserwacji wykazał 95,4% skuteczność leczenia metodą EVLT, która znacząco przeważała nad innymi technikami wewnątrzżylnymi, takimi jak RFA (79,9%), stripping (75,7%) czy skleroterapia pianą (73,5%) [17].

Najczęściej obserwowane powikłania związane z ablacją termiczną – ból, parestezje, krwiaki oraz przemijające przebarwienia skóry – występują u kilku do kilkunastu procent operowanych. Inne poważne powikłania jak uszkodzenie żył głębokich, jatrogenna przetoka tętniczo-żylna czy zator płucny fragmentem oderwanego włókna laserowego mają charakter kazuistyczny [13,18,19].

W Wielkiej Brytanii w latach 2010-2011 wykonano 33000 zabiegów leczenia żylaków kończyn dolnych. Według zaleceń National Institute for Health and Care Excellence (NICE) jako metodę z wyboru rekomendowano zabiegi wewnątrznaczyniowe [20].

Obecnie dysponujemy już wynikami licznych badań z udziałem dużych grup chorych jednoznacznie dokumentujących przewagę zabiegów wewnątrzżylnych nad strippingiem. W zgodnej opinii większości autorów swój sukces zawdzięczają znacznie mniejszej ilości powikłań, szybszemu powrotowi operowanych chorych do aktywności fizycznej i zawodowej oraz większemu ich zadowoleniu z racji na doskonały efekt kosmetyczny [2-4,16,20-23].