Dostęp Otwarty

Lurie i wsp., porównując RFA ze strippingiem, zwrócili uwagę na krótszy czas powrotu do codziennej aktywności, rzadsze występowanie powikłań, takich jak siniaki, wybroczyny czy bolesność pooperacyjna, a także wzrost wskaźnika jakości życia [24]. Metaanalizy wyników odległych wykazały niższą częstość nawrotów żylaków po zabiegach przezskórnych w porównaniu z operacją chirurgiczną [2,4,8,20,22,25]. Dwuletnia obserwacja pacjentów poddanych jednoczesnej EVLT i krosektomii nie wykazała istotniej statystycznej różnicy w porównaniu z grupą kontrolną leczoną tylko laserem [21].

Ablacja żylna przy użyciu pary wodnej

W 2008 roku zaproponowano nową termiczną metodę ablacji żylnej przy użyciu pary wodnej o temperaturze 110-140˚C (steam vein sclerosis, SVS). Jest to jedyna metoda umożliwiająca usunięcie każdego rodzaju żylaków, w tym ich bocznic i żylaków nawrotowych. Inne zabiegi minimalnie inwazyjne umożliwiają zamknięcie tylko głównych pni żył powierzchownych, więc w większości przypadków wymagają uzupełniania o miniflebektomię lub skleroterapię [26]. Analogicznie do zaprezentowanych powyżej technik do naczynia przezskórnie wprowadzany jest cewnik z aplikatorem typu Flexivein lub Tribvein. Następnie żyła poddawana jest działaniu tzw. suchej pary wodnej wytwarzanej przez odpowiednie generatory. Rezultatem jest zamknięcie światła i zwłóknienie naczynia.

Small 47006

Tabela. Porównanie powikłań zabiegów EVLT i SVS

 W randomizowanym badaniu klinicznym LAST poddano analizie skuteczność metod EVLT i SVS w leczeniu niewydolności żyły odpiszczelowej. Skuteczność obu z nich była porównywalna po 12 tygodniach i po roku od operacji. Stwierdzono 92% skuteczność zabiegu z użyciem pary wodnej, natomiast w przypadku EVLT odsetek wyleczonych pacjentów wynosił 96%. Pacjenci operowani metodą SVS odczuwali mniejszy ból pozabiegowy, krótszy był okres rekonwalescencji. W obu operowanych grupach zaobserwowano podobny wzrost wskaźnika jakości życia. Podobne wyniki jednoroczne zanotowano w badaniach Malskata [27] i Millereta [28], niemniej były one prowadzone z udziałem niewielkich grup chorych. Powikłania obu metod przedstawiono w tabeli [29].

Mechaniczno-chemiczna ablacja wewnątrzżylna

Mechaniczno-chemiczna ablacja wewnątrzżylna (MOCATM) z użyciem cewnika ClariVein jest jedną z najnowszych metod wykorzystywanych w leczeniu żylaków kończyn dolnych. Jest to pierwsza hybrydowa technika, której działanie polega na mechanicznym podrażnieniu operowanego naczynia z jednoczesną skleroterapią [30]. Za pomocą obrotowego prowadnika dochodzi do uszkodzenia śródbłonka i obkurczenia żyły. Jednocześnie podawany dożylnie sklerosant nasila ten efekt. Zabieg wykonuje się z dostępu przezskórnego pod kontrolą USG za pomocą koszulki 4F i wenflonu 18G. Innowacyjność tej metody polega na tym, że nie wymaga ona użycia prowadnika, który zastąpiony został miękką, zakrzywioną, obrotową końcówką cewnika ClariVein®. Jego średnica wynosi 2,7F. Dostępne są dwie długości cewnika – 45 i 65 cm. Średnica osi obrotu końcówki wynosi 6,5 mm, dlatego w mniejszych naczyniach może dojść do jej odkształcenia. Silnik elektryczny systemu ClariVein® umożliwia obrót końcówki z prędkością: L, czyli ok. 2000/min (prędkość najniższa), M1 – ok. 2500/min, M2 – ok. 3000/min oraz H – ok. 3500/min (prędkość najwyższa i najczęściej używana) [30]. Cewnik wycofywany jest z prędkością 1-2 mm/s [31]. Przed zabiegiem należy podzielić operowaną żyłę na 2-3 odcinki: proksymalny (10 cm), w którym podaje się 2 ml 2% sklerosantu, a w pozostałą część naczynia 1,5% sklerosant. Objętość sklerosantu podana podczas jednego zabiegu nie powinna przekraczać 12 ml 2% polidokanolu.

Chory uruchamiany jest po 10 minutach od zakończonej operacji. Zaleca się pończochy uciskowe przez pierwsze 48 godzin, a następnie w ciągu dnia przez 10-14 dni. Powrót do pełnej aktywności zalecany jest następnego dnia po operacji [30,31].

W Journal of the German Society of Dermatology opublikowano wyniki interesującego badania, w którym po wcześniejszej atraumatycznej krosektomii badacze ex vivo poddawali żyłę działaniu cewnika ClariVein (3500 U/min, wycofywanie 1-2 mm/s) bez skleroterapii. Zauważono w nim, że mechaniczna część cewnika powodowała niekompletne zniszczenie śródbłonka, co potwierdzono histologicznie i immunohistochemicznie. Błona środkowa i zewnętrzna naczynia nie zostały uszkodzone [32].

Zaletą opisanej metody jest brak działania termicznego, nie wymaga więc znieczulenia tumescencyjnego. Nie ma też ryzyka oparzenia skóry, uszkodzenia nerwów lub mięśni, a ból pooperacyjny i możliwość powikłań zakrzepowych są znacznie mniejsze [3,30,31].

Podczas operacji należy zwrócić uwagę na możliwość złamania prowadnika w wyniku jego zginania. W przypadku operacji żył o średnicy <4 mm istnieje ryzyko perforacji. Maksymalna średnica operowanej żyły nie powinna przekraczać 19 mm (w przypadku większej średnicy konieczny jest ucisk w trakcie zabiegu).

Badanie Ramona i wps. wskazuje na bardzo wysoką (97%) skuteczność zabiegu w pierwszych 6 tygodniach od operacji, a 2-letni okres obserwacji wskazuje na 96% powodzenie [3]. Elias w 260-dniowej obserwacji ocenił skuteczność metody na 96,7% [31]. Nie stwierdził również powikłań w postaci uszkodzeń nerwów i skóry. U 28% pacjentów występowały niewielkie krwiaki, u 17% miejscowe stwardnienie skóry, a 18% chorych odczuwało dyskomfort dłużej niż tydzień po zabiegu. Ze względu na stosunkowo niewielką liczbę przeprowadzonych zabiegów i krótki czas obserwacji odległej technika ta wymaga przeprowadzenia dalszych badań.

Najnowszym i jednocześnie najsłabiej poznanym klinicznie jest system do chemicznej ablacji żył VenaSeal Sapheon Closure System. Metoda ta polega na dożylnym wstrzykiwaniu kleju cjanoakrylowego, w wyniku czego dochodzi do reakcji zapalnej i włóknienia żyły. Zabiegi tego typu są wykonywane w niewielu ośrodkach na świecie, a pierwsze publikacje wskazują na wysoki odsetek powikłań żylną chorobą zakrzepowo-zatorową – powyżej 15% [33].

Podsumowanie

Wprowadzenie wewnątrzżylnych termicznych metod ablacji metodami EVLT czy RFA w ciągu kilku lat niemal całkowicie wyparło chirurgiczne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Mimo pojawienia się nowych, obiecujących technik obecnie jako jedyne posiadają udokumentowaną klinicznie odległą wysoką skuteczność leczniczą. Spośród systemów nietermicznych największe nadzieje wiąże się z mechaniczno-chemiczną ablacją żył. Metoda ta eliminuje możliwość wystąpienia powikłań miejscowych typowych dla technik termicznych, nie wymaga jakiegokolwiek znieczulenia, a jej jedynym ograniczeniem jest brak badań klinicznych określających stopień rekanalizacji w długim okresie obserwacji. Obecnie w Polsce działa już kilkadziesiąt ośrodków oferujących chorym wszystkie opisane w tekście metody terapeutyczne, a zainteresowanie i zapotrzebowanie na nie systematycznie wzrasta.