Wprowadzenie

Korzyści z rehabilitacji kardiologicznej u chorych z niewydolnością serca są dobrze udokumentowane [1-6]. Efekty ogólnoustrojowe kinezyterapii porównać można z plejotropowym działaniem leków. Indywidualnie zaplanowany, regularny trening fizyczny poprawia krążenie obwodowe i funkcję mięśni szkieletowych, wpływa korzystnie na układ oddechowy i autonomiczny układ nerwowy, poprawia funkcję śródbłonka i powoduje korzystną modulację procesu zapalnego [6]. Reakcje te prowadzą do lepszej adaptacji mięśnia sercowego do wysiłku, zwiększenia wydolności fizycznej, poprawy jakości życia, a to z kolei przekłada się na zmniejszenie częstości hospitalizacji i śmiertelności pacjentów z niewydolnością serca [1,6]. Obecnie nie ma wątpliwości, że rehabilitacja chorych z niewydolnością serca jest bezpieczna, a korzyści płynące z ćwiczeń przewyższają związane z nimi ryzyko [1,2,7,8]. Dlatego aktualne standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) i amerykańskich towarzystw kardiologicznych (American College of Cardiology [ACC], American Heart Association [AHA]) rekomendują regularny trening fizyczny jako jeden z elementów holistycznej opieki chorych z niewydolnością serca, przyznając mu najwyższą I klasę zaleceń z poziomem dowodów A [9,10]. Mimo tych faktów wielu pacjentów z niewydolnością serca nie uczestniczy w programach rehabilitacji kardiologicznej [11]. Jest wiele czynników utrudniających prowadzenie rehabilitacji w tej grupie chorych. Należą do nich między innymi: zbyt mała baza szpitalna i ambulatoryjna przystosowana do prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z niewydolnością serca, niedostateczna wiedza wśród lekarzy o możliwości prowadzenia i korzystnych efektach rehabilitacji, brak motywacji ze strony chorych wynikający z niedostatecznej wiedzy o dobroczynnym wpływie kinezyterapii, a dodatkowo w przypadku rehabilitacji ambulatoryjnej konieczność uciążliwych, często dezorganizujących codzienne życie rodzinne i zawodowe, niekiedy również kosztownych, dojazdów do ośrodków dziennych [12].

Aktualnie poszukuje się bezpiecznego, efektywnego, atrakcyjnego, a tym samym dobrze akceptowanego przez chorych modelu rehabilitacji, który jednocześnie gwarantowałby dobrą współpracę pacjentów. Z tego powodu możliwość przeniesienia rehabilitacji kardiologicznej do miejsca zamieszkania pacjentów stwarza sposobność zwiększenia dostępności tej procedury.

Z drugiej strony zgodnie z obowiązującymi standardami trening fizyczny u chorych pośredniego i wysokiego ryzyka powinien być monitorowany (co najmniej przez 12 sesji treningowych) [10]. Rozwój nowych technologii telemedycznych stworzył możliwość zdalnego monitorowania pacjentów w miejscu zamieszkania [13-19].

Do niedawna miejsce telemedycyny w nadzorowaniu chorych z niewydolnością serca sprowadzało się do teleopieki (telecare) polegającej na monitorowaniu objawów (duszność, obrzęki, ból w klatce piersiowej) i parametrów życiowych (masa ciała, częstość rytmu serca, EKG, oddech, saturacja) w celu oceny efektów leczenia, zapobieganiu destabilizacji, a więc stworzeniu optymalnego systemu opieki nad chorym z niewydolnością serca. Jednak dane z piśmiennictwa nie są jednoznaczne, w części opublikowanych prac opieka telemedyczna przynosiła więcej korzyści niż ambulatoryjna, natomiast w innych była równoważna opiece w poradniach [13-17].

Dalszy postęp w nowej dziedzinie jaką jest telekardiologia pozwolił na stworzenie systemów, które oprócz prowadzenia teleopieki dają możliwość codziennego monitorowania, kontrolowania i sterowania treningami pacjentów z niewydolnością serca w warunkach domowych [18-24]. Codzienny kontakt i przesyłanie danych medycznych podnoszą poziom bezpieczeństwa rehabilitacji oraz zwiększają motywację pacjentów do samodzielnego, ale telenadzorowanego kontynuowania ćwiczeń [21,22]. Niestety nie ma standardów prowadzenia telerehabilitacji chorych z niewydolnością serca, gdyż tylko nieliczne ośrodki na świecie zajmują się tym zagadnieniem.

Telemonitorowanie w rehabilitacji kardiologicznej pacjentów z niewydolnością serca

Opublikowane dotychczas doświadczenia w zakresie domowej rehabilitacji kardiologicznej monitorowanej telemedycznie dotyczyły przede wszystkim pacjentów niskiego ryzyka [25-27]. Nieliczne prace obejmowały chorych z pośrednim ryzykiem kardiologicznym, a tylko pojedyncze nie wykluczały obecności obok pacjentów małego ryzyka, chorych z niewydolnością serca [28,29]. Zaledwie kilka prac poświęcono telerehabilitacji pacjentówz niewydolnością serca. Smart i wsp. przedstawili domową rehabilitację kardiologiczną chorych z niewydolnością serca opartą na treningu na cykloergometrze (n=30), którą kontynuowano po 4-miesięcznej rehabilitacji szpitalnej. W obserwacji 8-miesięcznej jedynie grupa pacjentów dobrze współpracujących utrzymała poprzez realizowanie rehabilitacji domowej korzystne efekty treningu fizycznego uzyskane po 4-miesięcznym treningu w warunkach szpitalnych. U pozostałych chorych odnotowano pogorszenie parametrów wydolności fizycznej. W pracy tej dowiedziono, że zastosowany model rehabilitacji podtrzymuje poprawę osiągniętą podczas wcześniejszej rehabilitacji w warunkach szpitalnych [20].

Pierwsze randomizowane badanie poświecone telerehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca zrealizowane w naszym ośrodku dowiodło, że efektywność 8-tygodniowej domowej telerehabilitacji opartej na treningu marszowym jest porównywalna do uzyskiwanej dzięki rehabilitacji prowadzonej w ambulatorium na cykloergometrach. Warto podkreślić, że cały cykl domowej telerehabilitacji ukończyli wszyscy pacjenci, natomiast 20% chorych z grupy ambulatoryjnej zrezygnowała z treningów fizycznych głównie z powodu trudności ze zorganizowaniem transportu do ośrodka dziennego rehabilitacji [21].

W kolejnym randomizowanym badaniu porównano 8-tygodniową domową telerehabilitację opartą na treningu nordic walking z grupą otrzymującą standardowe zalecenia lekarskie dla chorych z niewydolnością serca. Domowa telerehabilitacja prowadziła do istotnej poprawy wydolności fizycznej mierzonej szczytowym pochłanianiem tlenu w teście spiroergometrycznym i dystansem w teście sześciominutowego marszu. Ponadto była bardzo dobrze akceptowana przez chorych, co przełożyło się na dobrą interaktywną współpracę – nikt z pacjentów nie zrezygnował z cyklu telerehabilitacji [22]. Co więcej w badaniach tych obserwowano istotną poprawę jakości życia pacjentów [21-23].

Organizacja telerehabilitacji i system monitorujący

Telerehabilitacja realizowana jest przez zespół ludzi (lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka/technik EKG, psycholog) przy wykorzystaniu systemu monitorującego składającego się z:

• aparatury do telerehabilitacji, którą otrzymuje pacjent,
• zestawu do transmisji danych za pomocą sieci telefonii komórkowej/internetu,
• centrum monitorującego zaopatrzonego w stację odbiorczą z komputerem wyposażonym w specjalne oprogramowanie umożliwiające analizowanie i podsumowanie przesyłanych danych wraz z możliwością ich archiwizowania i wydruku [19-30].

Najprostszą opisaną w piśmiennictwie formą telemonitorowania treningu jest rejestracja tętna za pomocą pulsometru z możliwością przechowywania i przesyłania danych do ośrodka monitorującego. Kolejnym sposobem jest rejestracja EKG na żądanie, np. w przypadku pojawienia się niepokojących objawów i przesłanie go za pomocą sieci telefonicznej do ośrodka, w którym dyżuruje wykwalifikowana pomoc medyczna. Powyższe formy telemonitoringu wykorzystywane były u chorych niskiego ryzyka [28].

Bardziej zaawansowanym sposobem telemonitorowania jest zastosowane aparatury składającej się z zewnętrznego rejestratora EKG z opcją zaprogramowania sesji treningowej i sterowania cyklem ćwiczeń i możliwością kontaktu werbalnego pacjenta z centrum monitorującym przez sieć telefonii komórkowej. W aparacie zaprogramowana jest indywidualnie dla każdego chorego sesja treningowa: określony jest czas ćwiczeń, przerwy oraz moment rejestracji EKG skoordynowany z wykonywanymi ćwiczeniami, które odbywają się zgodnie z sygnałami dźwiękowymi i świetlnymi wysyłanymi przez aparat. Dodatkowo zestaw obejmuje aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego oraz wagę. Wszystkie te urządzenia umożliwiają zdalne przesyłanie danych [21-25,27]. Ten model telemonitorowania podczas rehabilitacji domowej wykorzystuje się u pacjentów z niewydolnością serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie.

Najbardziej zaawansowaną formą monitorowania sesji treningowej jest analiza EKG w czasie rzeczywistym z jednoczesną komunikacją werbalną [29].

Model telerehabilitacji

Proponowany przez Instytut Kardiologii w Warszawie model telerehabilitacji dla chorych z niewydolnością serca obejmuje: okres wstępny – realizowany w warunkach szpitalnych i okres podstawowy – realizowany w warunkach domowych.

Okres wstępny telerehabilitacji

Tabela 1. Wstępny okres telerehabilitacji kardiologicznej – badania i testy