Wstępny okres telerehabilitacji chorych z niewydolnością serca ma na celu:

• przeprowadzenie podstawowych badań i testów w celu określenia aktualnego stanu klinicznego i wydolności fizycznej (tab. 1),
• edukację chorego i rodziny,
• indywidualne zaplanowanie treningu fizycznego,
• przeprowadzenie kilku treningów szkoleniowych.

Edukacja

Edukacja jest niezwykle istotnym elementem przygotowania pacjenta do realizacji domowej telerehabilitacji. Obejmuje ona naukę:

• samooceny (chorzy winni wiedzieć, które objawy podmiotowe [ból w klatce piersiowej, duszność, kołatania serca, zawroty głowy] i przedmiotowe [obrzęki, zwiększenie obwodu brzucha, masy ciała] powinny ich niepokoić i jak radzić sobie z nimi do czasu nadejścia wykwalifikowanej pomocy medycznej),
• wykonywania pomiarów podstawowych parametrów (tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała, bilansu płynów),
• realizowania zaplanowanego programu ćwiczeń,
• oceny stopnia obciążenia wysiłkiem według skali Borga,
• obsługi aparatury monitorującej domową telerehabilitację,
• udzielania pierwszej pomocy (kurs) przez partnerów pacjentów.

Wskazania i przeciwwskazania do prowadzenia treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca

Tabela 2. Względne i bezwzględne przeciwwskazania do treningu fizycznego u chorych z niewydolnością serca

Rehabilitacja kardiologiczna powinna być wdrożona u wszystkich chorych z niewydolnością serca w stabilnym stanie klinicznym. Początkowo, bezpośrednio po ostrym incydencie sercowym, przybiera ona formę łagodnej, stopniowej mobilizacji ruchowej, natomiast regularne sesje treningowe obejmujące wszystkie modalności treningowe polecane dla chorych z niewydolnością serca można rozpocząć, gdy stabilny obraz kliniczny utrzymuje się przez 3 tygodnie [9,31]. Przeciwwskazania do treningu fizycznego zamieszczono w tabeli 2.

Planowanie treningu fizycznego

Trening fizyczny powinien być prowadzony zgodnie z aktualnymi rekomendacjami dla chorych z niewydolnością serca [31]. Planowanie treningu fizycznego odbywa się na podstawie wyników przeprowadzonych prób czynnościowych. Złotym standardem jest wykonanie testu ergospirometrycznego, jednak w przypadku braku jego dostępności alternatywą pozostaje klasyczny test wysiłkowy, ewentualnie testu 6-minutowego marszu [31-34]. W planowaniu obciążeń treningowych dla chorych z niewydolnością serca powinny być także uwzględnione wiek i styl życia jaki pacjent prowadził przed wystąpieniem choroby [31]. Istotne znaczenie ma także indywidualna tolerancja ćwiczeń wynikająca z:

• odczuwanego przez chorego stopnia intensywności wysiłku wg skali Borga [34],
• zakresu tętna treningowego określanego indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie testu wysiłkowego (optymalnie testu ergospirometrycznego).

Odczuwana wg skali Borga intensywność ćwiczeń jest pomocna do planowania obciążeń treningowych, zwłaszcza u chorych z migotaniem przedsionków z uwagi na niemiarowość rytmu serca. Pacjenci powinni oswoić się z wysiłkiem powodującym osiągnięcie co najmniej dolnej granicy wyznaczonego zakresu tętna treningowego. Zgodnie ze standardami trening fizyczny powinien być tak prowadzony, aby chory nie przekraczał intensywności wysiłku odczuwanej jako umiarkowana (10/20-14/20 wg skali Borga), natomiast zakres tętna treningowego powinien mieścić się w granicach 40-70% HRR (heart rate reserve, gdzie HRR to różnica między tętnem spoczynkowym i maksymalnym osiągniętym w czasie testu wysiłkowego). Z tego powodu obliczone na podstawie testu wysiłkowego tętno treningowe powinno być korygowane stosownie do subiektywnej tolerancji wysiłku przez pacjenta. Dlatego w czasie monitorowanych treningów szkoleniowych analizowany jest zakres uzyskiwanego tętna treningowego przy umiarkowanym stopniu zmęczenia według skali Borga.

Sesja treningowa powinna składać się z rozgrzewki, aerobowego treningu wytrzymałościowego oraz okresu wyciszenia i relaksacji. W planowaniu sesji treningowej należy uwzględnić następujące rodzaje ćwiczeń: trening wytrzymałościowy, ćwiczenia oddechowe, lekkie ćwiczenia oporowe (rytmiczne ćwiczenia angażujące pojedyncze grupy mięśniowe jednej kończyny naprzemiennie z drugą, aby zmniejszyć postępujące zaniki i osłabienie mięśni), lekkie ćwiczenia rozciągające oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające i poprawiające koordynację. Najbardziej popularnymi i dostępnymi formami treningu wytrzymałościowego są: trening na cykloergometrze, trening marszowy na bieżni, trening marszowy w terenie oraz trening nordic walking. Po ukończeniu wstępnego okresu rehabilitacji pacjenci otrzymują urządzenia umożliwiające monitorowanie i nadzorowanie telerehabilitacji.

Podstawowy okres domowej telerehabilitacji kardiologicznej

Podstawowy okres domowej telerehabilitacji kardiologicznej składa się z powtarzanych codziennie dwóch etapów: procedury zezwolenia na rozpoczęcie ćwiczeń i sesji treningowej [19,30].

Procedura zezwolenia na rozpoczęcie ćwiczeń

Każdy pacjent codziennie przed przystąpieniem do cyklu ćwiczeń przesyła do centrum monitorującego spoczynkowy zapis EKG, wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego i masy ciała. Ponadto chory telefonicznie odpowiada na pytania dotyczące samopoczucia i przyjętych leków. Po analizie otrzymanych danych nadzorujący rehabilitację podejmuje decyzję co do jej rozpoczęcia lub zaniechania.

Sesja treningowa

Tabela 3. Model telemonitorowanego treningu fizycznego dla chorych z niewydolnością serca

Zgodnie ze standardami cykl treningów rozpoczynamy sesjami krótszymi (10-20 minut), w czasie których dążymy do osiągnięcia co najmniej dolnej granicy wyznaczonego zakresu tętna treningowego (40% HRR), a następnie w czasie trwania rehabilitacji stopniowo wydłużamy czas trwania sesji treningowych do 45-60 minut i zwiększamy obciążenie, aż do osiągnięcia górnej granicy zakresu tętna treningowego (70% HRR), pamiętając jednak, aby chorzy nie przekraczali stosownej intensywności wysiłku określonej wg skali Borga. Zwykle dochodzenie do finalnego modelu sesji trwa około 2-3 tygodni. W tabeli 3 zamieszczono propozycje modelu treningu dla chorych z niewydolnością serca.