Wprowadzenie

Ostra zatorowość płucna (OZP) jest schorzeniem obarczonym istotną śmiertelnością, która według polskich rejestrów w grupie pacjentów wysokiego ryzyka wynosi nawet 30-65% [1,2]. Mimo upowszechniania i coraz lepszego przestrzegania zaleceń profilaktyki przeciwzakrzepowej chorych z OZP nie ubywa. Wynika to zarówno z coraz większej wykrywalności związanej z powszechną dostępnością do najnowocześniejszych metod diagnostycznych, jak i z coraz większej zapadalności na tę chorobę, co jest konsekwencją postępu w medycynie, wydłużenia życia, coraz większej liczby ludzi w starszym wieku obarczonych licznymi chorobami towarzyszącymi. Pacjenci z OZP są w związku z tym grupą liczną i niejednorodną. Na jednym biegunie znajdują się chorzy z OZP wysokiego ryzyka (w stanie krytycznym), na drugim zaś pacjenci bezobjawowi, u których do rozpoznania OZP doszło przypadkowo, np. w trakcie diagnostyki innej choroby. Zasady leczenia są zatem różne i związane z odmiennym rokowaniem.

W czasie Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się w Barcelonie w 2014 roku, ogłoszono trzecią edycję zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia OZP [3]. W dziedzinie terapii wprowadzono nowy algorytm leczenia oparty na ocenie wczesnego ryzyka zgonu (ryc. 1). Algorytm ten jest wzbogacony o skalę ryzyka klinicznego PESI (pulmonary embolism severity index) lub jej skróconą wersję sPESI (ryc. 1, tab. 1).

Chorzy wysokiego i niewysokiego ryzyka

Zasady definiowania chorych z OZP wysokiego ryzyka nie zmieniły się. Są to pacjenci w stanie wstrząsu lub z hipotonią. Skalę PESI zastosowano natomiast w grupie chorych niewysokiego ryzyka. Pozwala ona określić populację pacjentów niskiego ryzyka (I i II klasa według PESI lub 0 punktów w skali sPESI) z 1% ryzykiem 30-dniowego zgonu [4]. Kolejnym nowym elementem algorytmu terapeutycznego jest rozdzielenie chorych pośredniego ryzyka wczesnego zgonu (III i IV klasa według PESI lub ≥1 punkt w skali sPESI) na dwie podgrupy pośredniego wysokiego i pośredniego niskiego ryzyka w zależności od stopnia upośledzenia funkcji/uszkodzenia prawej komory (ryc. 1). Powstałe w ten sposób cztery grupy różnią się sposobem postępowania terapeutycznego.

Inne nowości w dziedzinie terapii, jakie pojawiły się w porównaniu do wersji z 2008 roku, są następujące:

• podkreślenie roli niefarmakologicznych metod leczenia u pacjentów wysokiego ryzyka,
• skuteczność i bezpieczeństwo fibrynolizy u pacjentów pośredniego ryzyka,
• wczesne rozpoczynanie leczenia antagonistami witaminy K,
• wprowadzenie nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych (NOAC) zarówno do terapii ostrego epizodu zatorowości płucnej, jak i do leczenia długoterminowego,
• wczesny wypis i leczenie domowe pacjentów z OZP niskiego ryzyka,
• leczenie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego,
• leczenie OZP w ciąży i u pacjentów z nowotworem.