Choroba niedokrwienna serca
Wartość prognostyczna podwyższonego stężenia troponin u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek
dr n. med. Sławomir Chomik
dr n. med. Marek Roik
prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk
Troponiny sercowe (cTn), troponina T (cTnT) i troponina I (cTnI), są uznanymi markerami uszkodzenia komórek mięśnia sercowego i dzięki swojej wysokiej swoistości mają zastosowanie głównie w diagnostyce i ocenie rokowania w grupie pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Ostatnio do zastosowania klinicznego wprowadzono wysokoczułe metody diagnostyczne, co spowodowało częste stwierdzanie podwyższonych stężeń cTn. Mogą one występować w różnych zespołach chorobowych, takich jak ostra i przewlekła niewydolność serca, zatorowość płucna, migotanie przedsionków, posocznica, zapalenie mięśnia sercowego czy przewlekła choroba nerek (PChN). W wytycznych towarzystw naukowych europejskich i amerykańskich ESC/ACC/AHA/WHF za rozpoznaniem zawału serca przemawia podwyższone stężenie cTn powyżej 99 percentyla stwierdzane w ogólnej populacji przy wskaźniku dokładności pomiaru (CV) ≤10% z wymogiem obecności typowej dynamiki zmian stężeń cTn, tj. ze wzrostem lub spadkiem poziomu współistniejącym z klinicznymi wykładnikami niedokrwienia serca lub zmianami w zapisie EKG. Niewątpliwie dużym wyzwaniem klinicznym jest rozpoznanie i wykluczenie OZW u pacjentów, u których stężenie cTn jest wyjściowo podwyższone w przebiegu współistniejącej choroby podstawowej, np. PChN. W celu rozpoznania zawału serca u tych pacjentów zaleca się stwierdzenie dynamicznej zmiany w stężeniu cTn przekraczającej 20% w ciągu 9 godzin (z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99 percentyl). Dodatkowo u pacjentów z PChN bez podejrzenia OZW podwyższone stężenia cTnT i cTnI są silnymi czynnikami predykcyjnymi zwiększonej śmiertelności.
Wprowadzenie
Troponiny sercowe (cTn) są białkami regulacyjnymi, które kontrolują zależną od jonów wapnia interakcję aktyny i miozyny. Kompleks cTn składa się z trzech głównych podjednostek – troponiny C (cTnC), białka o masie 18 kD wiążącego jony wapnia (Ca2+) i regulującego aktywację filamentów aktyny, troponiny I (cTnI), białka o masie ok. 23 kD blokującego skurcz przy nieobecności wapnia związanego z cTnC oraz z troponiny T (cTnT), największej podjednostki (ok. 35 kD), która wiąże cały kompleks cTn do filamentów aktyny i tropomiozyny.1,2 W większości cTn są związane strukturalnie z aparatem kurczliwym kardiomiocytów, pozostałą część, czyli około 6-8% cTnT i 3-5 % cTnI, stanowi wolna frakcja rozpuszczona w cytoplazmie, najwcześniej uwalniana w przypadku uszkodzenia komórki, a nawet uszkodzenia samej błony komórkowej. W przebiegu martwicy kardiomiocytów i proteolitycznej degradacji białek kurczliwych następuje uwalnianie wolnej cTnT i wolnej cTnI, kompleksu cTnT-cTnI-TnC (TIC), fragmentów cTnT oraz kompleksu cTnI-TnC (IC). Stężenie całkowitej cTnI osiąga wartości 5-12 razy większe od stężenia wolnej cTnI. Uwolniony kompleks TIC ulega szybkiemu rozpadowi do cTnT i kompleksu IC. We krwi występuje zatem wolna cTnT, kompleks IC oraz pewna ilość wolnej cTnI.3,4
