dr hab. n. med. Krzysztof Szydło

Szanowni Państwo, drodzy Czytelnicy!

Są takie dni, a nawet tygodnie, kiedy większość zapisów trafiających do pracowni jest stosunkowo prosta i łatwa do oceny. Niekiedy jednak zdarzają się zapisy, które zapamiętuje się na długo. Dwoma takimi przypadkami chciałbym się z Państwem podzielić. Są one ciekawe nie tylko pod względem elektrokardiograficznym, lecz także klinicznym.

Rycina 1.

Rycina 2.

Rycina 3.

Przypadek 1. Mężczyzna, 69 lat, z labilnym nadciśnieniem tętniczym, bez wywiadu stenokardialnego, z odczuwaną subiektywnie arytmią (wywiad nasuwa podejrzenie arytmii ekstrasystolicznej). Przeciętnie 1-2 razy miesięcznie pacjent odczuwa kołatania serca o stosunkowo wysokiej częstości (z relacji wynika, że mają częstość ok. 150-160/min), trwające ok. kilkunastu minut (kilkakrotnie ok. godziny), ustępujące samoistnie. Opisanych zaburzeń rytmu chory nie wiąże z wysiłkiem ani innymi sytuacjami, które mogłyby te zaburzenia wyzwalać. Wielokrotnie wykonywane badania EKG i dwukrotne badanie EKG metodą Holtera wykazały jedynie nieliczną arytmię ekstrasystoliczną nadkomorową. Pacjent przewlekle zażywa β-adrenolityk w niskich dawkach.

Zaplanowano wykonanie 14-dniowego badania telemetrycznego (na ten okres zalecono odstawienie β-adrenolityku). W czasie obserwacji zanotowano dwa epizody typowego nawrotnego częstoskurczu węzłowego (AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia) (podsumowanie badania – ryc. 1). Pierwszy wystąpił w ósmej dobie i trwał 14 minut, a drugi – w ostatnim dniu badania o godz. 13.30 i został zakończony manewrem Valsalvy w izbie przyjęć naszego szpitala. Pacjenta zakwalifikowano do ablacji w trybie przyspieszonym, a do czasu zabiegu przywrócono leczenie β-adrenolitykiem. Na rycinach 2 i 3 przedstawiono początek obu epizodów. W obu przypadkach zaznaczono załamki P’ o położeniu względem zespołów QRS typowym dla częstoskurczu AVNRT typu slow-fast. Załamek P’ „inicjujący” częstoskurcz przewodzony jest drogą wolną z długim P’Q (drugi na ryc. 2, pierwszy na ryc. 3), kolejny załamek P’, bezpośrednio za zespołem QRS, przewodzony jest drogą „szybką”.

Rycina 4.

Rycina 5.

Rycina 6.

Rycina 7.

Rycina 8.

Przypadek 2. Mężczyzna, 82 lata, ze stabilną chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2. Wywiad: kołatania serca, niemiarowość rytmu serca, powtarzające się epizody zawrotów głowy oraz zasłabnięć, niekiedy powiązanych z ustępowaniem szybkich arytmii. Badanie echokardiograficzne wykazało prawidłową funkcję lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF – left ventricular ejection fraction] 65%), bez wady zastawkowej. Koronarografia bez zmian istotnych wymagających interwencji. W standardowym zapisie EKG stwierdzono blok przedsionkowo-komorowy I stopnia.

Niezwykle ciekawy jest zapis holterowski! Oto jego pełny opis: „Rytm zatokowy oraz dwa epizody migotania przedsionków. Średnia częstość rytmu – 67/min, maks. przyspieszony – do 105/min, maks. zwolniony – do 36/min – w okresie z bigeminią przedsionkową nieprzewiedzioną, wielokrotne krótkie, 15-20-sekundowe epizody takiej arytmii powodującej zwolnienia rytmu do 33-35/min. Arytmia nadkomorowa (ESV) trudna do oceny ilościowej (wielokrotne nieprzewiedzione pobudzenia pojedyncze, również pary i wstawki częstoskurczu przedsionkowego 3-4 P’), łącznie ok. 2-3 tys., przewiedzione jedynie 260 pobudzeń. W godzinach nocnych dwa epizody migotania przedsionków trwające łącznie 5 godz. 4 min. Dodatkowe pobudzenia komorowe pojedyncze 95/zapis oraz 6 × wstawki rytmu komorowego 3-6 QRS o częstości 90-110/min. Odstęp PQ wydłużony – 0,28-0,38 s, 110 × blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Wenckebacha z RR do 1,5 s. W godzinach wieczornych i nocnych wielokrotnie obraz rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego z rytmem węzłowym 40/min – w tym czasie widoczne również pobudzenia przedsionkowe przedwczesne nieprzewiedzione”.

Badanie wykazało arytmię, do tego bardzo zróżnicowaną. Na rycinie 4 przedstawiono dwa fragmenty rytmu zatokowego: o częstości 85/min i 89/min, załamki P w związku z obecnością bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia są praktycznie niewidoczne w pierwszym i drugim odprowadzeniu. Rycina 5 prezentuje dwa cykle typowego bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Wenckebacha z RR 1,2 i 1,3 s (górny panel), przedwczesne pobudzenia przedsionkowe nieprzewiedzione (po drugim zespole QRS) oraz pary pobudzeń przedsionkowych również nieprzewiedzionych (po pierwszym, trzecim i czwartym zespole QRS) (dolny panel). Realna częstość rytmu w tym zapisie to 38/min. Na rycinie 6 widzimy arytmię komorową. W pierwszej chwili można podejrzewać aberrację przewodzenia (poszerzenie zespołów QRS następuje w czasie przyspieszeń rytmu), jednak jeśli przyjrzymy się uważniej, to zobaczymy, że czas PQ przed zespołami poszerzonymi jest różny i zawsze krótszy niż w pozostałym zapisie. Poza tym ujemne zespoły typu QS we wszystkich odprowadzeniach, przede wszystkim w pierwszym i drugim, sugerują zgodność ujemną w odprowadzeniach przedsercowych, co jest typową cechą arytmii pochodzenia komorowego. Na rycinie 7 przedstawiono rytm zatokowy z rozkojarzeniem przedsionkowo-komorowym, rytmem węzłowym 40/min i współwystępującą arytmią przedsionkową nieprzewiedzioną. Interesująca jest również rycina 8, na której w górnej części widać nieprzewiedzioną wstawkę szybkiego częstoskurczu przedsionkowego, a w dolnej części – koniec epizodu migotania przedsionków. Na podstawie wywiadu i wyniku przedstawionego badania zakwalifikowano pacjenta do implantacji układu stymulującego.

Takich ciekawych przypadków było wyjątkowo dużo w ostatnich tygodniach. Niekiedy ich opracowanie zabiera bardzo dużo czasu.