Dostęp Otwarty

Przypadki ekg

Ciekawe przypadki z ostatnich tygodni

dr hab. n. med. Krzysztof Szydło, redaktor działu

I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Katowice

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Krzysztof Szydło, I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, I Oddział Kardiologii SPSK nr 7, ul. Ziołowa 47, 40-635 Katowice, e-mail: krzysztofszydlo@gmail.com

Small szydlo krzysztof opt

dr hab. n. med. Krzysztof Szydło

Szanowni Państwo, drodzy Czytelnicy!

Są takie dni, a nawet tygodnie, kiedy większość zapisów trafiających do pracowni jest stosunkowo prosta i łatwa do oceny. Niekiedy jednak zdarzają się zapisy, które zapamiętuje się na długo. Dwoma takimi przypadkami chciałbym się z Państwem podzielić. Są one ciekawe nie tylko pod względem elektrokardiograficznym, lecz także klinicznym.

Small 1 opt

Rycina 1.

Small 2 opt

Rycina 2.

Small 3 opt

Rycina 3.

Przypadek 1. Mężczyzna, 69 lat, z labilnym nadciśnieniem tętniczym, bez wywiadu stenokardialnego, z odczuwaną subiektywnie arytmią (wywiad nasuwa podejrzenie arytmii ekstrasystolicznej). Przeciętnie 1-2 razy miesięcznie pacjent odczuwa kołatania serca o stosunkowo wysokiej częstości (z relacji wynika, że mają częstość ok. 150-160/min), trwające ok. kilkunastu minut (kilkakrotnie ok. godziny), ustępujące samoistnie. Opisanych zaburzeń rytmu chory nie wiąże z wysiłkiem ani innymi sytuacjami, które mogłyby te zaburzenia wyzwalać. Wielokrotnie wykonywane badania EKG i dwukrotne badanie EKG metodą Holtera wykazały jedynie nieliczną arytmię ekstrasystoliczną nadkomorową. Pacjent przewlekle zażywa β-adrenolityk w niskich dawkach.

Zaplanowano wykonanie 14-dniowego badania telemetrycznego (na ten okres zalecono odstawienie β-adrenolityku). W czasie obserwacji zanotowano dwa epizody typowego nawrotnego częstoskurczu węzłowego (AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia) (podsumowanie badania – ryc. 1). Pierwszy wystąpił w ósmej dobie i trwał 14 minut, a drugi – w ostatnim dniu badania o godz. 13.30 i został zakończony manewrem Valsalvy w izbie przyjęć naszego szpitala. Pacjenta zakwalifikowano do ablacji w trybie przyspieszonym, a do czasu zabiegu przywrócono leczenie β-adrenolitykiem. Na rycinach 2 i 3 przedstawiono początek obu epizodów. W obu przypadkach zaznaczono załamki P’ o położeniu względem zespołów QRS typowym dla częstoskurczu AVNRT typu slow-fast. Załamek P’ „inicjujący” częstoskurcz przewodzony jest drogą wolną z długim P’Q (drugi na ryc. 2, pierwszy na ryc. 3), kolejny załamek P’, bezpośrednio za zespołem QRS, przewodzony jest drogą „szybką”.

Small 4 opt

Rycina 4.

Small 5 opt

Rycina 5.

Small 6 opt

Rycina 6.

Small 7 opt

Rycina 7.

Small 8 opt

Rycina 8.

Przypadek 2. Mężczyzna, 82 lata, ze stabilną chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2. Wywiad: kołatania serca, niemiarowość rytmu serca, powtarzające się epizody zawrotów głowy oraz zasłabnięć, niekiedy powiązanych z ustępowaniem szybkich arytmii. Badanie echokardiograficzne wykazało prawidłową funkcję lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF – left ventricular ejection fraction] 65%), bez wady zastawkowej. Koronarografia bez zmian istotnych wymagających interwencji. W standardowym zapisie EKG stwierdzono blok przedsionkowo-komorowy I stopnia.

Niezwykle ciekawy jest zapis holterowski! Oto jego pełny opis: „Rytm zatokowy oraz dwa epizody migotania przedsionków. Średnia częstość rytmu – 67/min, maks. przyspieszony – do 105/min, maks. zwolniony – do 36/min – w okresie z bigeminią przedsionkową nieprzewiedzioną, wielokrotne krótkie, 15-20-sekundowe epizody takiej arytmii powodującej zwolnienia rytmu do 33-35/min. Arytmia nadkomorowa (ESV) trudna do oceny ilościowej (wielokrotne nieprzewiedzione pobudzenia pojedyncze, również pary i wstawki częstoskurczu przedsionkowego 3-4 P’), łącznie ok. 2-3 tys., przewiedzione jedynie 260 pobudzeń. W godzinach nocnych dwa epizody migotania przedsionków trwające łącznie 5 godz. 4 min. Dodatkowe pobudzenia komorowe pojedyncze 95/zapis oraz 6 × wstawki rytmu komorowego 3-6 QRS o częstości 90-110/min. Odstęp PQ wydłużony – 0,28-0,38 s, 110 × blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Wenckebacha z RR do 1,5 s. W godzinach wieczornych i nocnych wielokrotnie obraz rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego z rytmem węzłowym 40/min – w tym czasie widoczne również pobudzenia przedsionkowe przedwczesne nieprzewiedzione”.

Badanie wykazało arytmię, do tego bardzo zróżnicowaną. Na rycinie 4 przedstawiono dwa fragmenty rytmu zatokowego: o częstości 85/min i 89/min, załamki P w związku z obecnością bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia są praktycznie niewidoczne w pierwszym i drugim odprowadzeniu. Rycina 5 prezentuje dwa cykle typowego bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Wenckebacha z RR 1,2 i 1,3 s (górny panel), przedwczesne pobudzenia przedsionkowe nieprzewiedzione (po drugim zespole QRS) oraz pary pobudzeń przedsionkowych również nieprzewiedzionych (po pierwszym, trzecim i czwartym zespole QRS) (dolny panel). Realna częstość rytmu w tym zapisie to 38/min. Na rycinie 6 widzimy arytmię komorową. W pierwszej chwili można podejrzewać aberrację przewodzenia (poszerzenie zespołów QRS następuje w czasie przyspieszeń rytmu), jednak jeśli przyjrzymy się uważniej, to zobaczymy, że czas PQ przed zespołami poszerzonymi jest różny i zawsze krótszy niż w pozostałym zapisie. Poza tym ujemne zespoły typu QS we wszystkich odprowadzeniach, przede wszystkim w pierwszym i drugim, sugerują zgodność ujemną w odprowadzeniach przedsercowych, co jest typową cechą arytmii pochodzenia komorowego. Na rycinie 7 przedstawiono rytm zatokowy z rozkojarzeniem przedsionkowo-komorowym, rytmem węzłowym 40/min i współwystępującą arytmią przedsionkową nieprzewiedzioną. Interesująca jest również rycina 8, na której w górnej części widać nieprzewiedzioną wstawkę szybkiego częstoskurczu przedsionkowego, a w dolnej części – koniec epizodu migotania przedsionków. Na podstawie wywiadu i wyniku przedstawionego badania zakwalifikowano pacjenta do implantacji układu stymulującego.

Takich ciekawych przypadków było wyjątkowo dużo w ostatnich tygodniach. Niekiedy ich opracowanie zabiera bardzo dużo czasu.