Kardiologia według wytycznych – QUIZ

dr n. med. Wojciech Wróbel

I Oddział Kardiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca

Adres do korespondencji: dr n. med. Wojciech Wróbel, I Oddział Kardiologii SPSK nr 7 ŚUM, GCM im. prof. Leszka Gieca, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice; e-mail wowr@wp.pl

 W Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach w ramach cotygodniowych spotkań naukowych po raz kolejny podjęto próbę skonfrontowania praktyki z teorią, a ściślej – zaistniałych sytuacji klinicznych z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology (ESC). Przy okazji pragnę podziękować współautorom poniższych pytań: profesorowi Krystianowi Wicie, doktorowi Jarosławowi Chmurawie, doktorowi Tomaszowi Rolederowi.

1. U 64-letniego pacjenta z przewlekłą chorobą nerek (PChN) (współczynnik przesączania kłębuszkowego [GFR – glomerular filtration rate] 35 ml/min/m2) przed koronarografią należy rozważyć zastosowanie:

a. Niskoosmotycznych środków kontrastowych jako preferowanych w stosunku do izoosmotycznych

b. Dużej dawki statyny (krótkoterminowo)

c. N-acetylocysteiny zamiast standardowego nawodnienia

d. Profilaktycznej hemofiltracji 6 godzin przed złożoną przezskórną interwencją wieńcową (PCI – percutaneous coronary intervention)

e. 0,84% roztworu wodorowęglanu sodu zamiast standardowego nawodnienia

Pytanie opiera się na wytycznych ESC i European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego opublikowanych w 2014 r.1

Pacjent cierpi na PChN w stadium III, a współczynnik przesączania kłębuszkowego jest poniżej 40 ml/min/1,73 m2. Wobec powyższego obowiązuje zastosowanie profilaktyki nefropatii indukowanej podaniem środka kontrastowego (CIN – contrast induced nephropathy) pod postacią nawodnienia 0,9% roztworem NaCl (od około 12 godzin przed koronarografią do co najmniej 24 godzin po zabiegu [IA]). Należy zwrócić uwagę na ilość podawanego środka kontrastowego. Zabieg rewaskularyzacji ad hoc po koronarografii jest preferowany przy limicie środka kontrastowego poniżej łącznej jego dawki 350 ml lub 4 ml/kg albo przy zachowanym stosunku objętości środka kontrastowego do wielkości przesączania kłębuszkowego poniżej 3,4 ml/min/1,73 m2 (IA). Preferowane są środki kontrastowe izoosmotyczne w stosunku do niskoosmotycznych (IIa A).

Nie udowodniono pozytywnego wpływu N-acetylocysteiny w profilaktyce CIN (IIIA) ani zastosowania 0,84% NaHCO3 zamiast standardowego nawodnienia (IIIA).

Jedynie w ciężkiej PChN można rozważyć profilaktyczną hemofiltrację 6 godzin przed złożoną PCI (IIb B).

Zastosowanie statyny jako dodatkowego środka zapobiegawczego okazało się korzystne u chorych z PChN. Należy rozważyć krótkoterminowe podawanie dużej dawki statyny (20-40 mg rozuwastatyny, 80 mg atorwastatyny lub symwastatyny) u pacjentów z PChN bez przeciwwskazań do stosowania statyn w ramach profilaktyki CIN (IIa A).