Działania niepożądane nowych leków przeciwzakrzepowych – punkt widzenia chirurga

dr hab. n. med. prof. UM Jacek Wroński

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie; Oddział Chirurgii Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. prof. UM Jacek Wroński, Oddział Chirurgii Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Lublin, e-mail: jacek.5996069@interia.pl

Ostatnie dwie dekady przyniosły odkrycie nowych leków przeciwzakrzepowych, które obecnie są wykorzystywane w wielu dziedzinach medycyny, zarówno w terapii, jak i profilaktyce chorób układu krążenia. Liczba pacjentów przyjmujących te leki systematycznie wzrasta, konieczna jest zatem wiedza o powikłaniach związanych z ich stosowaniem i możliwościach zapobiegnięcia tym powikłaniom.

Wprowadzenie

Nowe leki przeciwzakrzepowe zostały zaakceptowane w krajach Unii Europejskiej do:

  • leczenia i profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ): heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks, idraparynuks, eteksylan dabigatranu, rywaroksaban, apiksaban
  • profilaktyki przeciwzakrzepowej i przeciwzatorowej niezastawkowego migotania przedsionków: eteksylan dabigatranu, rywaroksaban i apiksaban
  • leczenia i profilaktyki wtórnej ŻChZZ: eteksylan dabigatranu, rywaroksaban i apiksaban
  • profilaktyki zmian zakrzepowych w tętnicach wieńcowych po ostrych zespołach wieńcowych przebiegających z podwyższeniem stężenia biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego: rywaroksaban z kwasem acetylosalicylowym lub kwasem salicylowym i klopidogrelem
  • terapii pomostowej w profilaktyce pierwotnej i wtórnej ŻChZZ u chorych z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych wymagających wykonania operacji średnich i dużych: heparyny drobnocząsteczkowe, heparyna niefrakcjonowana
  • profilaktyki wtórnej przeciwzakrzepowej po operacjach na tętnicach wieńcowych: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, prazugrel, tykagrelor
  • profilaktyki wtórnej po operacjach otwartych i wewnątrznaczyniowych na aorcie i tętnicach obwodowych: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, cylostazol, dipirydamol.

Liczba chorych przyjmujących przewlekle nowe leki przeciwzakrzepowe systematycznie wzrasta, co wymaga od personelu lekarskiego wiedzy zarówno o właściwościach tych leków, jak i o zapobieganiu ich działaniom niepożądanym.

Obecnie w praktyce klinicznej używane są następujące leki przeciwzakrzepowe i ich kombinacje lecznicze:

  • Leki przeciwpłytkowe:
    • kwas acetylosalicylowy (nieodwracalnie acetyluje płytkową cyklooksygenazę i hamuje uwalnianie tromboksanu, blokując aktywację płytek)
    • kwas acetylosalicylowy + dipirydamol (inhibitor fosfodiesterazy + inhibitor cyklooksygenazy)
    • cylostazol (odwracalny selektywny inhibitor fosfodiesterazy typu 3)
    • aktywne metabolity tienopirydyn wiążące się kowalentnie i odwracalnie z receptorem płytkowym P2Y12 (klopidogrel, tyklopidyna, prazugrel)
    • leki trwale zmieniające receptor płytkowy P2Y12 (kangrelor, tykagrelor) – obydwie grupy blokują aktywację płytek krwi przez dwufosforan adenozyny (ADP)
    • abcyksymab (antagonista receptora płytkowego IIb/IIIa).
  • Leki przeciwkrzepliwe:
    • warfaryna, acenokumarol (blokują wytwarzanie zredukowanej formy witaminy K niezbędnej do powstawania aktywnych form czynników krzepnięcia II, VII, IX i X)
    • heparyna niefrakcjonowana
    • heparyny drobnocząsteczkowe – heparyny w połączeniu z antytrombiną III (kompleks TAT) inaktywują trombinę (cz. IIa), cz. Xa, IXa, XIa i XIIa; heparyny drobnocząsteczkowe mają mniejszą aktywność anty-IIa, silniejsze działanie wykazują jako czynnik anty-Xa
    • fondaparynuks, idraparynuks, idrabiotaparynuks (zależne od antytrombiny pośrednio działające leki przeciwkrzepliwe)
    • dabigatran, argatroban, melagatran (bezpośrednie inhibitory trombiny łączące się z jej miejscem aktywnym)
    • rywaroksaban, apiksaban, edoksaban (bezpośrednie inhibitory cz. Xa).

Chory w stanie zagrożenia życia

Do groźnych dla życia powikłań wynikających z przyjmowania nowych leków przeciwzakrzepowych zaliczają się: każde krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), krwawienia do jam ciała, do przewodu pokarmowego, z układu oddechowego, z narządu rodnego, krwawienia z układu moczowego powodujące wystąpienie objawów wstrząsu krwotocznego lub istotne pogorszenie parametrów morfologii krwi.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Chory w stanie zagrożenia życia

Do groźnych dla życia powikłań wynikających z przyjmowania nowych leków przeciwzakrzepowych zaliczają się: każde krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), krwawienia [...]

Chory przygotowywany do operacji

Krwiaki i tętniaki rzekome tworzące się po przezskórnym nakłuciu tętnic są istotnym powikłaniem operacji wewnątrznaczyniowych na tętnicach obwodowych – stanowią od [...]

Leki odwracające działanie bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych

Obecnie znane są trzy leki odwracające działanie przeciwkrzepliwe bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych. Pierwszym z nich jest idarucyzumab, jako jedyny z omawianych [...]

Perspektywy stosowania doustnych bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych u chorych leczonych z powodu chorób niedokrwiennych tętnic obwodowych

W ostatniej dekadzie nastąpił dynamiczny rozwój technik wewnątrznaczyniowych wykorzystywanych u chorych z miażdżycą tętnic obwodowych oraz z wikłającą ją (u coraz [...]