Paradoksalna niskoprzepływowa, niskogradientowa stenoza aortalna charakteryzuje się prawidłową frakcją wyrzutową, niskim przepływem i niskim gradientem przezzastawkowym. W tym wypadku ocena ciężkości stenozy to dla klinicysty duże wyzwanie. Frakcja wyrzutowa lewej komory jest bowiem prawidłowa, pomiar pola powierzchni zastawki aortalnej sugeruje ciężką stenozę, tymczasem gradienty przepływu są niewspółmiernie niskie. Może to skutkować niedoszacowaniem stopnia zaawansowania wady aortalnej i wynikającymi z tego dalszymi mylnymi interpretacjami, co ostatecznie przekłada się na pogorszenie rokowania chorego.

Wprowadzenie

Zwężenie zastawki aortalnej (AS – aortic stenosis) stanowi najczęstszą wadę zastawkową serca w Europie. U osób w wieku podeszłym (2-7% >65 r.ż.) etiologia wady jest głównie degeneracyjna, u osób młodszych – ma charakter wrodzony [często rozwija się na podłożu zastawki dwupłatkowej (BAV – bicuspid aortic valve)], natomiast choroba reumatyczna jako czynnik etiologiczny należy do rzadkości (ma znaczenie głównie poza Europą).

Podstawowe badanie echokardiograficzne, zarówno przezklatkowe (TTE – transthoracic echocardiography), jak i przezprzełykowe (TEE – transesophageal echocardiography), w połączeniu z oceną kliniczną służy ustaleniu rozpoznania, stratyfikacji ryzyka i kwalifikacji do dalszego leczenia, także zabiegowego. Jednak nie u wszystkich pacjentów uzyskane wyniki są spójne i odzwierciedlają zgłaszane dolegliwości. Dysproporcja dotyczy zwłaszcza oceny pola powierzchni zastawki aortalnej (AVA – aortic valve area) i średniego gradientu (P_mean – mean pressure gradient). Jeśli czynność skurczowa lewej komory jest obniżona, można to wytłumaczyć niską objętością wyrzutową (SV – stroke volume). Natomiast w przypadku chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) trzeba dokonać kompleksowej analizy i posłużyć się dodatkowymi parametrami (także z zakresu oceny pozaechokardiograficznej). Brak takich działań może prowadzić do niedoszacowania stopnia zwężenia zastawki aortalnej i dalszej błędnej interpretacji, a co za tym idzie – do pogorszenia rokowania. Próbę rozwiązania tego istotnego problemu diagnostycznego i proponowany schemat postępowania przedstawiono w niniejszym artykule.

Klasyfikacja hemodynamiczna ciasnej stenozy aortalnej

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych ciężką stenozę aortalną rozpoznaje się na podstawie następujących parametrów echokardiograficznych: