Paradoksalna niskoprzepływowa, niskogradientowa stenoza aortalna

dr n. med. Bartosz Lasota1
lek. Justyna Gładysz2
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior1,3

1II Oddział Kardiologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca, Katowice

2Oddział Kardiologii, PS ZOZ Wojewódzkie Centrum Medyczne, Opole

3Katedra i Klinika Kardiologii WNoZ, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior, Katedra i Klinika Kardiologii WNoZ, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, e-mail: zgasior@sum.edu.pl

Paradoksalna niskoprzepływowa, niskogradientowa stenoza aortalna charakteryzuje się prawidłową frakcją wyrzutową, niskim przepływem i niskim gradientem przezzastawkowym. W tym wypadku ocena ciężkości stenozy to dla klinicysty duże wyzwanie. Frakcja wyrzutowa lewej komory jest bowiem prawidłowa, pomiar pola powierzchni zastawki aortalnej sugeruje ciężką stenozę, tymczasem gradienty przepływu są niewspółmiernie niskie. Może to skutkować niedoszacowaniem stopnia zaawansowania wady aortalnej i wynikającymi z tego dalszymi mylnymi interpretacjami, co ostatecznie przekłada się na pogorszenie rokowania chorego.

Wprowadzenie

Zwężenie zastawki aortalnej (AS – aortic stenosis) stanowi najczęstszą wadę zastawkową serca w Europie. U osób w wieku podeszłym (2-7% >65 r.ż.) etiologia wady jest głównie degeneracyjna, u osób młodszych – ma charakter wrodzony [często rozwija się na podłożu zastawki dwupłatkowej (BAV – bicuspid aortic valve)], natomiast choroba reumatyczna jako czynnik etiologiczny należy do rzadkości (ma znaczenie głównie poza Europą).

Podstawowe badanie echokardiograficzne, zarówno przezklatkowe (TTE – transthoracic echocardiography), jak i przezprzełykowe (TEE – transesophageal echocardiography), w połączeniu z oceną kliniczną służy ustaleniu rozpoznania, stratyfikacji ryzyka i kwalifikacji do dalszego leczenia, także zabiegowego. Jednak nie u wszystkich pacjentów uzyskane wyniki są spójne i odzwierciedlają zgłaszane dolegliwości. Dysproporcja dotyczy zwłaszcza oceny pola powierzchni zastawki aortalnej (AVA – aortic valve area) i średniego gradientu (Pmean – mean pressure gradient). Jeśli czynność skurczowa lewej komory jest obniżona, można to wytłumaczyć niską objętością wyrzutową (SV – stroke volume). Natomiast w przypadku chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) trzeba dokonać kompleksowej analizy i posłużyć się dodatkowymi parametrami (także z zakresu oceny pozaechokardiograficznej). Brak takich działań może prowadzić do niedoszacowania stopnia zwężenia zastawki aortalnej i dalszej błędnej interpretacji, a co za tym idzie – do pogorszenia rokowania. Próbę rozwiązania tego istotnego problemu diagnostycznego i proponowany schemat postępowania przedstawiono w niniejszym artykule.

Klasyfikacja hemodynamiczna ciasnej stenozy aortalnej

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych ciężką stenozę aortalną rozpoznaje się na podstawie następujących parametrów echokardiograficznych:

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Kryteria rozpoznania i patofizjologia PLFLG AS

Przedmiotem analizy w niniejszym artykule jest ostatni z wymienionych typów AS, czyli PLFLG AS, opisany po raz pierwszy w 2007 r.5 [...]

Diagnostyka echokardiograficzna

PLFLG AS – mimo prawidłowej LVEF, nierównoznacznej w tym przypadku z prawidłową globalną funkcją skurczową lewej komory – cechuje się obniżonym [...]

Echokardiografia obciążeniowa, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny

Na tym etapie diagnostyki przydatne są również: echokardiografia obciążeniowa z małą dawką dobutaminy, ocena zwapnień zastawki aortalnej za pomocą wskaźnika uwapnienia [...]

Kwalifikacja do zabiegu

Przebrnięcie przez szereg aspektów diagnostycznych, ustalenie rozpoznania prawdziwie ciężkiej PLFLG AS i powiązanie uzyskanych danych z symptomatologią kliniczną nakazuje optymalizację farmakoterapii [...]

Rokowanie

W niektórych publikacjach wskazuje się na gorsze rokowanie nawet chorych bezobjawowych z PLFLG AS (sugerując korzyści z AVR), a w innych [...]

Opis przypadku

<<>> <<>> <<>> <<>> <<>> <<>> <<>>Kobieta, 77 lat, z chorobą wieńcową [klasa I [...]