Rezydualna reaktywność płytek krwi – indywidualizacja terapii przeciwpłytkowej

Obecnie rozważa się możliwość indywidualizacji leczenia przeciwpłytkowego na podstawie oceny odpowiedzi na leki przeciwpłytkowe. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu GRAVITAS (Gauging Responsiveness with A VerifyNow assay – Impact on Thrombosis And Safety) pacjentów poddanych PCI i wykazujących HPR leczono klopidogrelem w dawce 150 mg lub dawce standardowej 75 mg (10% chorych z OZW).¹² Po 6 miesiącach obserwacji nie wykazano jednak istotnej klinicznej różnicy między badanymi grupami. Taki wynik badania może mieć związek z dużym odsetkiem pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.

Jak przedstawiono powyżej, wątpliwy jest związek między HPR a epizodami niedokrwiennymi u chorych leczonych za pomocą PCI z powodu stabilnej dławicy piersiowej. Ryzyko epizodów niedokrwiennych w tej grupie chorych jest bowiem stosunkowo niskie. Ponadto, jak się obecnie wydaje, słuszną modyfikację terapii przeciwpłytkowej u chorych z HPR stanowi zamiana inhibitora P2Y₁₂, a nie zwiększanie dawki klopidogrelu.

W badaniu TRIGGER-PCI (Testing Platelet Reactivity in Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy with Prasugrel) oceniano zamianę klopidogrelu na prazugrel u pacjentów z HPR, których leczono za pomocą PCI z powodu stabilnej dławicy piersiowej. Badanie zakończono przedwcześnie z uwagi na niższy niż przewidywano odsetek epizodów sercowo-naczyniowych (prazugrel 0 n = 212; klopidogrel 1 n = 211).¹³

W analizie węgierskiego rejestru PECAS oceniano korzyści płynące z zastosowania wysokich dawek klopidogrelu lub zamiany klopidogrelu na prazugrel u pacjentów wysokiego ryzyka, leczonych inwazyjnie z powodu OZW, obciążonych dodatkowo HPR.¹⁴ W trakcie rocznej obserwacji u chorych z prawidłową odpowiedzią na klopidogrel i leczonych prazugrelem częstość niepożądanych epizodów sercowo-naczyniowych była podobna i znamiennie niższa niż u chorych przyjmujących wysokie dawki klopidogrelu.¹⁴

Przypuszcza się zatem, że optymalizacja leczenia przeciwzakrzepowego, której podstawę stanowi ocena odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe, może poprawić rokowanie u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka epizodów niedokrwiennych. Dane z rejestru PECAS pozwalają sądzić, że pacjenci z OZW leczeni PCI mogą stanowić grupę, która będzie odnosić korzyści z modyfikacji leczenia farmakologicznego opartej na ocenie rezydualnej reaktywności trombocytów.¹⁴

W metaanalizie 10 badań Aradi i wsp. stwierdzili, że intensyfikacja leczenia chorych słabo odpowiadających na podstawową terapię wiąże się z istotną redukcją ryzyka powikłań niedokrwiennych (OR 0,44; p <0,001). Jednocześnie intensyfikacja leczenia tylko w grupie pacjentów ze słabą odpowiedzią na klopidogrel związana była z brakiem znamiennego wzrostu częstości krwawień.¹⁵ Badacze uznali, że zysk z intensyfikacji leczenia zależy od ryzyka zakrzepicy w stencie i że całkowicie zanika, jeśli to ryzyko jest bardzo niskie.¹⁵

Oceniano także możliwość personalizacji leczenia na podstawie wyniku badań genetycznych. Wstępne wyniki badania GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits), przedstawione w 2013 r. w San Francisco, wskazują na korzystny efekt modyfikacji leczenia farmakologicznego u pacjentów z OZW będących nosicielami allela CYP2C19*2. Do tej pory jednak oryginalna praca nie została opublikowana w czasopiśmie medycznym.

Podsumowanie

Na podstawie przedstawionej literatury można przypuszczać, że wyselekcjonowane grupy pacjentów, obarczone wysokim ryzykiem epizodów zakrzepowych i/lub krwotocznych, mogą uzyskać korzyść z personalizacji terapii przeciwzakrzepowej opartej na indywidualnej ocenie rezydualnej reaktywności płytek krwi. Potrzebne są jednak dalsze badania, aby wyłonić grupy pacjentów, u których ocena czynności płytek krwi z następową personalizacją leczenia przyniosłaby realną korzyść. Obecnie lekarz praktyk ma do dyspozycji różne inhibitory płytkowego receptora P2Y₁₂, różniące się szybkością i siłą działania. Ewentualne nowe strategie leczenia przeciwpłytkowego powinny bilansować korzyści płynące z silniejszej inhibicji trombocytów ze zwiększonym ryzykiem krwawień.