Nagły ból w klatce piersiowej

dr hab. n. med. Barbara Lubiszewska

Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Barbara Lubiszewska, Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa, e-mail: blubiszewska@ikard.pl

Ból w klatce piersiowej jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza. Może być objawem stosunkowo niegroźnym, niewymagającym leczenia, jak również zagrażającym życiu.

Wprowadzenie

Bóle w klatce piersiowej mają zróżnicowaną etiologię. U chorych zgłaszających się do lekarza najczęściej występują bóle pochodzenia mięśniowo-szkieletowego (od ⅓ do połowy pacjentów) lub gastroenterologicznego (10-20%), rzadziej są to bóle z powodu stabilnej choroby wieńcowej (10%), związane z układem oddechowym (5%) czy ostrym zespołem wieńcowym (OZW) (ok. 2-4%).1,2

Bóle w klatce piersiowej zagrażające życiu

Największym problemem klinicznym są bóle w klatce piersiowej stanowiące zagrożenie życia. Zaliczają się do nich: OZW, rozwarstwiający tętniak aorty, zator tętnicy płucnej, a także ostre zapalenie czy tamponada osierdzia, ostra odma opłucnowa, ostre zapalenie śródpiersia.

Ostry zespół wieńcowy

Najczęstszym bólem w klatce piersiowej zagrażającym życiu jest OZW. Choroba wieńcowa stanowi główny powód śmiertelności dorosłych w krajach Europy Zachodniej i Ameryce. Śmiertelność 30-dniowa z powodu OZW sięga prawie 10%, a zależy od ciężkości i zaawansowania choroby oraz od szybkości i sposobu leczenia. Około 15-30% chorych trafiających na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z nieurazowym bólem w klatce piersiowej ma OZW.3,4

Nagłe zwężenie czy zamknięcie tętnicy wieńcowej spowodowane pęknięciem blaszki miażdżycowej z narastaniem skrzepliny oraz aktywacją i agregacją płytek krwi powoduje ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego. Jeśli niedokrwienie trwa krótko, może być odwracalne (bez uszkodzenia lub z niewielkim uszkodzeniem mięśnia sercowego), jeśli zaś trwa dłużej, wywołuje martwicę mięśnia sercowego. Szybka i właściwa diagnostyka pozwala na przekazanie pacjenta bezpośrednio do ośrodka wyposażonego w pracownię hemodynamiczną. Otwierając zamkniętą tętnicę przed upływem 20-30 min od początku bólu, można uratować mięsień sercowy przed zawałem. Taki sam zabieg po upływie ponad 12-24 h od początku bólu może tylko rozszerzyć obszar martwicy niedokrwiennej w wyniku powstania martwicy z reperfuzji.

Ból zawałowy charakteryzuje się nagłym początkiem, zwykle o charakterze rozpierania, gniecenia najczęściej w okolicy zamostkowej, czasem po lewej stronie klatki piersiowej. Ból stopniowo się nasila i często promieniuje do ramion, szyi, żuchwy. Czasem jest nietypowy, towarzyszą mu osłabienie, duszność, zlewne poty, niekiedy uczucie lęku. Wynik badania przedmiotowego bywa prawidłowy, ale mogą też wystąpić objawy niewydolności serca (pod postacią zastoju w krążeniu małym, spadku ciśnienia czy centralizacji krążenia) sygnalizujące wstrząs.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Bóle w klatce piersiowej zagrażające życiu

Największym problemem klinicznym są bóle w klatce piersiowej stanowiące zagrożenie życia. Zaliczają się do nich: OZW, rozwarstwiający tętniak aorty, zator tętnicy [...]

Wywiad

We właściwej diagnostyce konieczny jest wywiad:

Badanie przedmiotowe

W badaniu fizykalnym nie da się odróżnić przyczyny bólu wywołanego zawałem mięśnia sercowego od innej przyczyny sercowo-naczyniowej. Objawy niewydolności serca lewokomorowej [...]

EKG

W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego standardowe 12-odprowadzeniowe badanie EKG powinno zostać wykonane i ocenione w ciągu kilku minut od zgłoszenia [...]

Badania laboratoryjne

W ramach badań laboratoryjnych oznacza się markery sercowe. Preferowanym markerem martwicy są troponiny. W OZW obserwuje się wzrost stężenia troponiny I (TnI) [...]

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej wykonuje się wówczas. gdy inne metody obrazowe (ECHO i TK) są niedostępne. U chorych z OZW obraz radiologiczny [...]

Inne badania obrazowe

W zależności od dostępności metody w rozpoznaniu rozwarstwienia aorty największą czułość (>98%) mają tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR – [...]

Pozostałe bóle w klatce piersiowej

W różnicowaniu bólu w klatce piersiowej konieczne jest wykluczenie bólu zagrażającego życiu od bólu niegroźnego, zwykle pozasercowego. Takie bóle czasem są [...]

Podsumowanie rozpoznania i postępowanie

Każdy pacjent z nagłym bólem w klatce piersiowej i niewydolnością serca czy dominującą dusznością – jako pacjent z zagrożeniem życia – [...]