Chorzy z zawałem mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST stanowią heterogenną grupę – do każdego z nich należy podejść indywidualnie, z zachowaniem szczególnej ostrożności. W niniejszym artykule na podstawie trzech przypadków klinicznych zaprezentowano, jak może być leczony zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Autorzy zwrócili uwagę na potencjalne pułapki i problemy diagnostyczne, które mogą być przyczyną powikłań i niepowodzeń w leczeniu.

Wprowadzenie

Pomimo istotnego postępu w leczeniu ostre zespoły wieńcowe (OZW) wciąż stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. Patofizjologia OZW jest złożona, jednak główną ich przyczyną pozostaje miażdżyca tętnic wieńcowych. W zależności od zmian w obrazie EKG oraz dowodów na obecność martwicy mięśnia sercowego wyróżniamy trzy rodzaje OZW: 1. zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction); 2. zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction); 3. przypadki niestabilnej choroby wieńcowej (UA – unstable angina). Ze względu na etiologię wyodrębnia się pięć typów zawałów mięśnia sercowego – zestawiono je w tabeli 1.

Z europejskich wytycznych dotyczących leczenia OZW wynika, że rozkład występowania poszczególnych rodzajów OZW u pacjentów diagnozowanych z powodu bólów w klatce piersiowej jest następujący: STEMI 5-10%, NSTEMI 10-20%, UA 10-15%. W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się zawały NSTEMI. Może to wynikać z szerszej implementacji „trzeciej uniwersalnej definicji zawału”, częstszego posługiwania się zaproponowanym algorytmem diagnostycznym opartym na wysokoczułych metodach oznaczania stężenia biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego (troponin), a także szerszego stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) i statyn w prewencji pierwotnej OZW.¹

Rozpoznanie NSTEMI

Ustalenie rozpoznania NSTEMI pozornie jest proste. Wystarczy, aby chory skierowany do szpitalnej izby przyjęć miał podwyższone stężenie troponin i spełniał jedno z pięciu kryteriów (tab. 2). Warunkiem podstawowym jest stwierdzenie wzrostu i/lub spadku (dynamiki) stężenia biomarkerów martwicy kardiomiocytów – troponin sercowych – oznaczanych wysokoczułymi testami, z przynajmniej jedną wartością >99 percentyla górnej granicy wartości referencyjnych, a także spełnienie jednego z kryteriów przedstawionych w tabeli 2.

Czy w praktyce to wystarcza? Czy wszyscy chorzy, u których zgodnie z powyższą definicją rozpoznano zawał NSTEMI, powinni być leczeni tak samo i w tym samym czasie? Czy każdy z nich musi mieć wykonane badanie koronarograficzne w trybie pilnym? Nie ...