Wczesna strategia inwazyjna a wczesna strategia zachowawcza w NSTEMI

lek. Maciej Bęćkowski
dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski, prof. nadzw. IK

II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: lek. Maciej Bęćkowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa, e-mail: mbeckowski@ikard.pl

Chorzy z zawałem mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST stanowią heterogenną grupę – do każdego z nich należy podejść indywidualnie, z zachowaniem szczególnej ostrożności. W niniejszym artykule na podstawie trzech przypadków klinicznych zaprezentowano, jak może być leczony zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Autorzy zwrócili uwagę na potencjalne pułapki i problemy diagnostyczne, które mogą być przyczyną powikłań i niepowodzeń w leczeniu.

Wprowadzenie

Pomimo istotnego postępu w leczeniu ostre zespoły wieńcowe (OZW) wciąż stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. Patofizjologia OZW jest złożona, jednak główną ich przyczyną pozostaje miażdżyca tętnic wieńcowych. W zależności od zmian w obrazie EKG oraz dowodów na obecność martwicy mięśnia sercowego wyróżniamy trzy rodzaje OZW: 1. zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction); 2. zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction); 3. przypadki niestabilnej choroby wieńcowej (UA – unstable angina). Ze względu na etiologię wyodrębnia się pięć typów zawałów mięśnia sercowego – zestawiono je w tabeli 1.

Z europejskich wytycznych dotyczących leczenia OZW wynika, że rozkład występowania poszczególnych rodzajów OZW u pacjentów diagnozowanych z powodu bólów w klatce piersiowej jest następujący: STEMI 5-10%, NSTEMI 10-20%, UA 10-15%. W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się zawały NSTEMI. Może to wynikać z szerszej implementacji „trzeciej uniwersalnej definicji zawału”, częstszego posługiwania się zaproponowanym algorytmem diagnostycznym opartym na wysokoczułych metodach oznaczania stężenia biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego (troponin), a także szerszego stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) i statyn w prewencji pierwotnej OZW.1

Rozpoznanie NSTEMI

Ustalenie rozpoznania NSTEMI pozornie jest proste. Wystarczy, aby chory skierowany do szpitalnej izby przyjęć miał podwyższone stężenie troponin i spełniał jedno z pięciu kryteriów (tab. 2). Warunkiem podstawowym jest stwierdzenie wzrostu i/lub spadku (dynamiki) stężenia biomarkerów martwicy kardiomiocytów – troponin sercowych – oznaczanych wysokoczułymi testami, z przynajmniej jedną wartością >99 percentyla górnej granicy wartości referencyjnych, a także spełnienie jednego z kryteriów przedstawionych w tabeli 2.

Czy w praktyce to wystarcza? Czy wszyscy chorzy, u których zgodnie z powyższą definicją rozpoznano zawał NSTEMI, powinni być leczeni tak samo i w tym samym czasie? Czy każdy z nich musi mieć wykonane badanie koronarograficzne w trybie pilnym? Nie ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Dyskusja

Jak wynika z powyższych przykładów, przebieg i prezentacja kliniczna NSTEMI mogą być zmienne. Leczenie wymaga indywidualnego podejścia do chorego, wnikliwej oceny [...]

Etap I: ocena początkowa

Etap ten obejmuje wstępną ocenę stanu ogólnego chorego, w tym szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe. Należy określić charakterystykę bólów w klatce [...]

Etap II: weryfikacja rozpoznania, ocena ryzyka niedokrwienia

U pierwszego chorego nie było problemu z ustaleniem rozpoznania, istniały wskazania do koronarografii. W punktowej skali GRACE pacjent uzyskał 131 pkt, [...]

Etap III: leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe

U chorych z ustalonym rozpoznaniem NSTEMI należy jak najszybciej wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe. Jego rodzaj zależy od przyjętej strategii leczenia (inwazyjna vs [...]

Etap IV: strategia leczenia inwazyjnego

Koronarografia pozostaje złotym standardem w potwierdzaniu zawału mięśnia sercowego i powinna zostać wykonana u każdego chorego z rozpoznanym NSTEMI. Istnieją jednak [...]

Etap V: rewaskularyzacja

Na tym etapie należy wybrać sposób rewaskularyzacji (PCI vs CABG), jej rodzaj (całkowita vs niecałkowita) i czas (jednoczesna vs etapowa). Z [...]

Podsumowanie

Leczenie jest sztuką, a w przypadku NSTEMI często okazuje się dużym wyzwaniem. Zmienność przebiegu, heterogenność populacji oraz złożoność diagnostyki to problemy, [...]