Leczenie endowaskularne patologii aorty piersiowej (TEVAR) w praktyce klinicznej

dr n. med. Wojciech Domaradzki1
lek. Krzysztof Sanetra1
dr hab. n. med. Marek Cisowski1
lek. Małgorzata Świątkiewicz1
lek. Aleksandra Kret1
dr n. med. Magdalena Zagrodzka2

1Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, Oddział Kardiochirurgii, Bielsko-Biała

2MCD Voxel Warszawa, www.zagrodzka.net

Adres do korespondencji: dr n. med. Magdalena Zagrodzka, MCD Voxel, Warszawa, e-mail: m.zagrodzka@gmail.com

Ból w klatce piersiowej to objaw z jednej strony bardzo czuły, z drugiej – mało swoisty. Jednocześnie pacjenci z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej stanowią jedną z największych grup chorych zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu lub na szpitalny oddział ratunkowy. Jak często bierzemy pod uwagę patologię aorty zstępującej u chorego z bólem w klatce piersiowej?

Wprowadzenie

Leczenie patologii aorty należy do największych wyzwań współczesnej chirurgii. Najczęściej występującą patologią jest ostre rozwarstwienie – śmiertelność zależy od lokalizacji i może wynosić do 58% (ostre rozwarstwienie typu A leczone zachowawczo). W przypadku rozwarstwień typu B śmiertelność określono na 10,7% u chorych leczonych farmakologicznie i aż na 31% u pacjentów wymagających klasycznej interwencji chirurgicznej.1 Z kolei w przypadku tętniaków aorty piersiowej śmiertelność w przebiegu leczenia operacyjnego waha się od 5% do 10%, w zależności od ośrodka.2,3

Do najgroźniejszych stanów aortalnych należą wrzód drążący (będący efektem pęknięcia blaszki miażdżycowej) oraz krwiak śródścienny aorty. Charakteryzują się one zróżnicowanym przebiegiem klinicznym. Krwiak, postrzegany jako wariant rozwarstwienia aorty, może być wynikiem ewolucji wrzodu drążącego lub pęknięcia vasa vasorum tętnicy głównej. Najgroźniejszym powikłaniem obydwu patologii jest przejście w klasyczne rozwarstwienie; zwraca się również uwagę, że ryzyko pęknięcia ściany aorty u osób z wrzodem drążącym jest prawie o 30% wyższe niż u pacjentów z klasycznym rozwarstwieniem.4 W przypadku urazowego uszkodzenia tętnicy głównej, obejmującego najczęściej jej cieśń, jedynie 20% chorych przeżywa do momentu przyjęcia do szpitala. Śmiertelność w przebiegu hospitalizacji również jest wysoka (39-73%) i zależy od wielu zmiennych, głównie od towarzyszących urazów, a co za tym idzie – braku możliwości przeprowadzenia klasycznej interwencji chirurgicznej.5

Duży odsetek zgonów w każdej grupie chorych skłaniał do ciągłego poszukiwania i doskonalenia istniejących rozwiązań terapeutycznych. Niezadowalające wyniki dotyczą zwłaszcza pacjentów z powikłanym, wymagającym interwencji chirurgicznej rozwarstwieniem typu B. Historia endowaskularnego leczenia patologii aorty zaczęła się jednak od tętniaków. Na Uniwersytecie Stanforda zaczęto przeprowadzać zabiegi endowaskularnego zaopatrywania tętniaków aorty brzusznej przy użyciu samorozprężalnych stentów pokrytych dakronem.6 Wyniki były zachęcające, dlatego rozwiązanie to zaadaptowano do leczenia tętniaków aorty piersiowej (TEVAR – thoracic endovascular aortic repair). Ten sam ośrodek rozwinął endowaskularną terapię powikłanych ostrych rozwarstwień aorty zstępującej, osiągając zadowalające rezultaty (wczesna śmiertelność na poziomie 16%).7

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Opis przypadku 1

Komentarz

Grupa z Uniwersytetu Stanforda opublikowała dane dotyczące implantacji stentgraftów I generacji u pacjentów z tętniakiem aorty zstępującej.8 W 8-letniej obserwacji przeżywalność [...]

Opis przypadku 2

Komentarz

Standardowym postępowaniem w przypadku niepowikłanych rozwarstwień aorty typu B wg Stanford jest intensywna terapia hipotensyjna. Problemem są przypadki z towarzyszącym pęknięciem [...]

Opis przypadku 3

Komentarz

Opisany przypadek stanowi doskonały przykład nowoczesnej terapii hybrydowej. Bezwzględnym warunkiem przeprowadzenia tego typu zabiegu jest dysponowanie w pełni wyposażoną hybrydową salą [...]

Opis przypadku 4

Pacjent, 78 lat, był hospitalizowany na izbie przyjęć z powodu upadku z wysokości. Z uwagi na niespecyficzne objawy i dolegliwości bólowe [...]

Komentarz

80-90 procent pacjentów z urazowym uszkodzeniem aorty umiera w pierwszej godzinie po wypadku.19 Natychmiastowa chirurgiczna naprawa aorty jest postępowaniem z wyboru. [...]

Dyskusja

Procedury z zastosowaniem interwencji endowaskularnej stają się coraz bardziej popularne i zyskują na znaczeniu w nowoczesnej terapii inwazyjnej patologii aorty. Ma [...]

Uwagi praktyczne anestezjologa

Warta uwagi jest kwestia znieczulenia i opieki pooperacyjnej w przypadku pacjentów poddawanych endowaskularnym zabiegom na aorcie piersiowej. W tym typie zabiegów [...]

Uwagi praktyczne radiologa

Aby badanie serca i aorty nie pozostawiało wątpliwości diagnostycznych, potrzebne jest bramkowanie EKG. Jego zastosowanie wymusza stały, pulsujący ruch i w [...]