Neuropatia sercowo-naczyniowa jako kardiologiczne powikłanie cukrzycy: objawy, diagnostyka i leczenie

lek. Michał Marciniec1
lek. Andrzej Nowak2

1Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

21 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Lublinie

Adres do korespondencji: lek. Michał Marciniec, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, e-mail: szpital@spsk4.lublin.pl

W artykule zaprezentowano obecny stan wiedzy na temat diagnostyki i leczenia neuropatii sercowo-naczyniowej.

Wprowadzenie

Neuropatia sercowo-naczyniowa (CAN – cardiovascular autonomic neuropathy) jest spowodowana dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego. Występuje z częstością 20-65% w zależności od czasu trwania cukrzycy i należy do jednych z najczęstszych jej powikłań.1 Objawia się spoczynkową tachykardią, nietolerancją wysiłku i hipotensją ortostatyczną, jednak ze względu na początkowo bezobjawowy przebieg często jest pomijana w praktyce lekarskiej, co powoduje zagrażające życiu niedokrwienie mięśnia sercowego. Zwykle wyprzedza rozwój innych cukrzycowych neuropatii: obwodowej, nefropatii czy retinopatii.2

Patogeneza i objawy

Patogeneza CAN w przebiegu cukrzycy jest wieloczynnikowa. Procesem zapoczątkowującym uszkodzenie nerwów jest utrzymująca się hiperglikemia, która przyczynia się do tworzenia produktów końcowych zaawansowanej glikacji (AGE – advanced glycation endproducts). Zwiększona mitochondrialna produkcja wolnych rodników, zaburzenia funkcji śródbłonka i przepuszczalności błon komórkowych oraz niedokrwienie nerwów i zaburzenia w gospodarce wapniowej prowadzą do apoptozy neuronów i pojawienia się objawów chorobowych.3

Jednym z najwcześniej uszkadzanych nerwów w przebiegu neuropatii cukrzycowej jest nerw błędny, odpowiadający za 75% aktywności przywspółczulnej organizmu, w tym również w obszarze mięśnia sercowego. Początkowo obserwuje się więc przewagę układu współczulnego, który ulega uszkodzeniu dopiero w ostatniej fazie choroby. We wstępnej fazie choroba może przebiegać bezobjawowo, następnie redukcja unerwienia przywspółczulnego wyraża się w spoczynkowej tachykardii w granicach 90-130 uderzeń/min. Nietolerancja wysiłku fizycznego z nieprawidłowym ciśnieniem tętniczym, tachykardia oraz nieprawidłowa objętość wyrzutowa lewej komory przy braku innych chorób, takich jak choroba wieńcowa, są cechami CAN.

W postaci zaawansowanej rozwija się dodatkowo hipotensja ortostatyczna, definiowana jako zwiększenie ciśnienia skurczowego o >20 mmHg lub rozkurczowego o >10 mmHg przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą (ryc. 1). CAN może doprowadzić do zaburzeń rozkurczu lewej komory w mechanizmie aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Istotnym objawem CAN jest również nieme klinicznie niedokrwienie mięśnia sercowego, zwiększające ryzyko rozległego zawału mięśnia sercowego, ponieważ – ze względu na neuropatię – u pacjentów z cukrzycą odczuwanie bólu wieńcowego podczas wysiłku może być obniżone. Ponadto CAN stanowi niezależny czynnik zwiększający zarówno ogólny współczynnik śmiertelności, jak i współczynnik śmiertelności wśród pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca.4

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Patogeneza i objawy

Patogeneza CAN w przebiegu cukrzycy jest wieloczynnikowa. Procesem zapoczątkowującym uszkodzenie nerwów jest utrzymująca się hiperglikemia, która przyczynia się do tworzenia produktów [...]

Diagnostyka

Wynikom powyższych testów przyporządkowuje się następujące wartości: 0 – norma, 0,5 – wartość graniczna, 1 – wynik nieprawidłowy. Punktacja >2,5 w [...]

Leczenie

Nie ma obecnie leków, które wybiórczo i jednoznacznie prowadzą do wyleczenia CAN. Dlatego dużą rolę odgrywa profilaktyka CAN, obejmująca redukcję kardiologicznych [...]

Rekomendacje

Zespół naukowców należących do Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy opracował rekomendacje dotyczące postępowania leczniczego w CAN.19 Szczególną uwagę zwrócono na [...]

Podsumowanie

Ze względu na dużą częstość występowania CAN wśród pacjentów chorych na cukrzycę oraz jej groźne powikłania należy dążyć do jak najwcześniejszej [...]