W pierwszej części artykułu poświęconego zastawce trójdzielnej opisano etiologię wady trójdzielnej i jej obraz kliniczny. Druga część porusza takie kwestie, jak leczenie operacyjne wady trójdzielnej i przeznaczyniowe/przezskórne zabiegi na zastawce trójdzielnej.

Wskazania do leczenia operacyjnego wady trójdzielnej

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology (ESC)¹ i American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC)² leczenie operacyjne jest zalecane/wskazane u chorych z objawami izolowanej ciężkiej stenozy zastawki trójdzielnej (TS – tricuspid stenosis) lub niedomykalności zastawki trójdzielnej (TR – tricuspid regurgitation), u których w tym ostatnim przypadku nie rozwinęła się jeszcze zaawansowana dysfunkcja/poszerzenie prawej komory serca. Wskazane jest również u pacjentów z ciężką TS i TR kierowanych do operacji z powodu wad zastawkowych serca lewego (to zalecenie znalazło się również w wytycznych AHA/ACC).

Według ESC i AHA/ACC (tab. 1 i 2, ryc. 1) leczenie operacyjne należy rozważyć u chorych bez ciężkiej TR ze współistniejącą wadą serca lewego, nadciśnieniem płucnym (AHA/ACC) lub poszerzeniem pierścienia trójdzielnego (>40 mm lub >21 mm/m²). Ostatni z wymienionych punktów ma związek z publikacją Dreyfusa i wsp.³ oraz Sarraja i wsp.⁴, którzy za kryterium naprawy zastawki trójdzielnej (TV – tricuspid valve) przyjęli poszerzenie jej pierścienia bez względu na stopień TR.

Dreyfus i wsp. przeprowadzili prospektywną analizę grupy 311 pacjentów bez istotnej przedoperacyjnej TR w 98% przypadków. U 148 chorych, u których rozpoznali śródoperacyjne poszerzenie pierścienia >70 mm, wykonano anuloplastykę TV. Średni okres obserwacji wyniósł 4,8 roku. TR wzrosła o ponad 2 stopnie w grupie bez plastyki zastawki trójdzielnej (TVPL – tricuspid valve plasty), a jej odsetek był znacząco wyższy niż w grupie poddanej anuloplastyce (48% vs 2%). ESC przyznaje obecnie klasę IIa interwencjom u chorych z ciężką bezobjawową lub skąpoobjawową pierwotną TR i postępującym poszerzeniem prawej komory lub pogorszeniem jej funkcji skurczowej. To zalecenie dotyczy również pacjentów po przebytej interwencji w zakresie zastawek serca lewego, u których rozwinęła się duża TR, przy braku dysfunkcji protezy zastawkowej w lewym ujściu żylnym, ciężkiej dysfunkcji prawej lub lewej komory serca i ciężkiej choroby łożyska płucnego. To stanowisko odzwierciedla znany nam przebieg naturalny TR i jej degradujący wpływ na funkcję prawej komory oraz jest spójne z przyjętą strategią postępowania u chorych z bezobjawową niedomykalnością mitralną. Zgodnie z ogólną zasadą, o ile to technicznie możliwe, preferuje się leczenie z zachowaniem własnej zastawki. Nie określono ostatecznie czasu, w którym należy podjąć leczenie operacyjne – głównie ze względu na zbyt małą ilość odpowiednich danych oraz niejednorodną etiologię wady.