Przypadek kliniczny

Postępowanie u pacjenta z nietolerancją wielu leków przeciwnadciśnieniowych

dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek, prof. UJ
lek. Magdalena Bijak
prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek, prof. UJ, I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, e-mail: katarzyna.stolarz-skrzypek@uj.edu.pl

Opis przypadku

Kobieta, 69 lat, emerytka, została skierowana do poradni nadciśnienia tętniczego przez swojego lekarza rodzinnego z powodu trudności z właściwą kontrolą ciśnienia tętniczego. Na skierowaniu zaznaczono obecność działań niepożądanych po licznych lekach przeciwnadciśnieniowych.

Chora zgłaszała chwiejne wartości ciśnienia tętniczego krwi od ok. 2 lat, w pomiarach domowych maksymalnie 190/110 mmHg. Informowała o nietolerancji takich leków, jak: peryndopryl, ramipryl, cylazapryl, indapamid, amlodypina, lerkanidypina, walsartan, telmisartan, metoprolol oraz kwas acetylosalicylowy i symwastatyna. Jako główną dolegliwość pacjentka podawała kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny, obrzęki kończyn dolnych i bóle mięśni. Ponadto zgłaszała następujące niecharakterystyczne objawy w trakcie stosowania leków: szumy w uszach i w głowie, kłucie w klatce piersiowej, skurcze mięśni łydek. Chora skarżyła się także, że „nie była sobą” i że „nie wiedziała, o co chodzi”.

Z uwagi na nietolerancję wielu leków hipotensyjnych pacjentka od kilku miesięcy zażywała jedynie winian metoprololu w dawce 50 mg/24 h. Przy takim leczeniu wartości ciśnienia tętniczego utrzymywały się w granicach 116-160/70-94 mmHg.

Ponadto kobieta była leczona z powodu hipercholesterolemii i niedoczynności tarczycy (substytucja lewotyroksyną). W wywiadzie podawała przebyty 2 lata temu zawał mięśnia sercowego ściany dolnej z uniesieniem odcinka ST. W wykonanej wówczas koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian w tętnicach wieńcowych. Z wywiadu wyniknęło ponadto, że chora znajduje się pod stałą kontrolą poradni hematologicznej z powodu małopłytkowości i że przed kilkoma laty przebyła zapalenie mięśnia sercowego. Wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych ujemny. Pacjentka niepaląca, niespożywająca alkoholu.

Stan ogólny chorej dobry. W badaniu fizykalnym otyłość: masa ciała 84 kg, wzrost 164 cm, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) 31,1 kg/m2. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Akcja serca miarowa 75/min, bez szmerów patologicznych. Tony serca czyste, prawidłowo akcentowane. Ciśnienie tętnicze 193/98 mmHg. Wątroba niepowiększona, śledziona niebadalna, obrzęki kończyn dolnych nieobecne, masywne żylaki podudzi obu kończyn dolnych. Żyły szyjne nieposzerzone.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

EKG

Rytm zatokowy, miarowy, częstość ok. 75/min. Oś serca pośrednia. Odstęp PQ 160 ms, QT 380 ms. Ujemne załamki T w III [...]

USG jamy brzusznej

Pojedyncze torbiele obu nerek. Obraz pozostałych narządów jamy brzusznej w normie.

RTG klatki piersiowej

Płuca bez zmian naciekowych. Serce niepowiększone.

Echokardiografia

Lewa komora niepowiększona: 53/22 mm. Przegroda międzykomorowa pogrubiała: 11/13 mm. Tylna ściana lewej komory: 9/14 mm. Kurczliwość globalna lewej komory zachowana. [...]

Wyniki oznaczeń laboratoryjnych

Badanie ogólne moczu: ciężar właściwy 1,023, pH 5,0, białko nieobecne, glukoza nieobecna, ketony nieobecne, osad bez odchyleń od normy.

Rozpoznanie

Zalecono: winian metoprololu 50 mg 1-0-0 tab., klopidogrel 75 mg 1-0-0 tab., kandesartan 4 mg 1-0-0 tab. Ze względu na małopłytkowość [...]

Zalecone leczenie

Zalecono: winian metoprololu 50 mg 1-0-0 tab., klopidogrel 75 mg 1-0-0 tab., kandesartan 4 mg 1-0-0 tab. Ze względu na małopłytkowość [...]

Wizyta kontrolna po 9 tygodniach

Pomiędzy wizytami lekarskimi wykonano ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego za pomocą urządzenia SpaceLab 90207. Wyniki badania prezentuje tabela 2.

Komentarz

Niedostateczna kontrola ciśnienia tętniczego jest częstym zjawiskiem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.1 W badaniu NATPOL 2011 prawidłową kontrolę ciśnienia stwierdzono jedynie [...]

Postępowanie w zespole nietolerancji wielolekowej

Podstawą jest dokładny wywiad, nakierowany na niezażywanie zaleconych leków. Trzeba zwrócić uwagę na zgłaszanie przez pacjenta działań niepożądanych i nietolerancję innych [...]