Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Lekarskie wademekum – nowe wytyczne ESC dotyczące zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

lek. Michał Kałowski
lek. Irmina Urbanek
dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz, prof. UM w Łodzi

Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: lek. Michał Kałowski, Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Centrum Kliniczno-Dydaktyczne, Łódź, e-mail: michalkalowski@gmail.com

Small ka%c5%82owskie micha%c5%82 opt

lek. Michał Kałowski

Small urbanek irmina opt

lek. Irmina Urbanek

Small wranicz jerzy krzyszto opt

dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz, prof. UM w Łodzi

W tym roku pojawiły się najnowsze wytyczne grupy specjalistów European Society of Cardiology dotyczące jednego z najważniejszych ostrych stanów kardiologicznych: zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Autorzy tego dokumentu wzięli pod uwagę wyniki najnowszych i najważniejszych badań klinicznych poświęconych temu zagadnieniu i przekuli je w bardzo przydatny w codziennej praktyce zestaw zaleceń.

Wprowadzenie

Small 47826

Tabela 1. Klasy zaleceń i poziomy dowodów stosowane w wytycznych ESC

Zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) to jeden z najważniejszych stanów ostrych w kardiologii. Niewiele jest sytuacji, w których tak wiele zależy od szybkości i poprawności działania personelu medycznego: od prawidłowego rozpoznania, postępowania przedszpitalnego i jak najszybszej skutecznej reperfuzji. Z tym większą przyjemnością zapraszamy do lektury omówienia najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) dotyczących postępowania w STEMI.1 Jak zawsze w dokumentach ESC zaleceniom przydzielono klasy i poziomy dowodu, które je uzasadniają – w rozszyfrowaniu tych oznaczeń pomocna będzie tabela 1.

Diagnostyka i kwalifikacja do leczenia

W nowych wytycznych ESC dotyczących postępowania w STEMI, podobnie jak w poprzednich, położono nacisk na skrócenie czasu diagnostyki i postępowania przedszpitalnego, tak by chory jak najszybciej otrzymał leczenie reperfuzyjne. Wytyczne jasno definiują punkt zerowy – od niego odliczane są wszystkie odstępy czasowe, w ramach których należy wdrażać postępowanie. Punktem tym jest tzw. pierwszy kontakt ze służbami medycznymi (FMC – first medical contact).

Jak najszybciej od FMC u każdego pacjenta z objawami mogącymi sugerować niedokrwienie mięśnia sercowego powinien zostać wykonany zapis 12-odprowadzeniowego EKG – wytyczne przewidują na tę czynność do 10 min. Niezmiennie to właśnie EKG jest kluczowym badaniem diagnostycznym dla rozpoznania STEMI. Podstawowe kryteria rozpoznawcze są następujące: uniesienie odcinka ST w ≥2 sąsiadujących odprowadzeniach ≥2,5 mm u mężczyzn <40 r.ż., ≥2 mm u mężczyzn ≥40 r.ż., ≥1,5 mm u kobiet w odprowadzeniach V2-V3 i/lub ≥1 mm w innych odprowadzeniach (o ile nie stwierdza się cech przerostu lewej komory [LV – left ventricle]/bloku lewej odnogi pęczka Hisa [LBBB – left bundle branch block]).

Szczególną uwagę warto zwrócić na wskazania do rozszerzenia zapisu EKG o dodatkowe odprowadzenia. Niezmiennie wytyczne wskazują, że w przypadku stwierdzenia diagnostycznych uniesień odcinka ST na obszarze ściany dolnej należy rozszerzyć diagnostykę elektrokardiograficzną o zapis tzw. odprowadzeń prawokomorowych (V3R i V4R). Podobnie podejrzewając zawał ściany tylnej (dolno-podstawnej), powinniśmy dodatkowo zapisać odprowadzenia V7-V9.

Small 49725

Tabela 2. Atypowe prezentacje EKG, które przy objawach klinicznych toczącego się niedokrwienia powinny być leczone pilną angioplastyką wieńcową

Nowe wytyczne nie zmieniają także zaleceń odnośnie co do rozpoznania STEMI w obecności LBBB. Zwłaszcza ten typ zaburzeń przewodzenia śródkomorowego może znacznie utrudniać diagnostykę i w przypadku klinicznego podejrzenia ostrego niedokrwienia u chorych z LBBB należy wdrażać postępowanie jak w STEMI. Elektrokardiograficzne kryteria rozpoznawcze dla innych szczególnych zapisów EKG, które powinny być traktowane na równi ze STEMI, zostały przedstawione w tabeli 2.

Oczywiście w diagnostyce STEMI ważną rolę odgrywają także badania laboratoryjne, zwłaszcza oznaczenie stężenia wysokoczułych troponin, jednak pobranie próbki krwi czy oczekiwanie na wynik nie powinno opóźniać włączenia leczenia reperfuzyjnego.

Pierwszą ważną różnicą w porównaniu z poprzednią edycją wytycznych jest zawężenie wskazań do stosowania tlenoterapii – obecnie jest ona zalecana u chorych z hipoksemią (wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej w pomiarze nieinwazyjnym [SaO2] <90% lub ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej [PaO2] <60%). Jednocześnie rutynowe stosowanie tlenoterapii poza wymienionymi przypadkami jest przeciwwskazane. Zalecenia dotyczące leczenia przeciwbólowego polegającego na stopniowym zwiększaniu dawki opioidów, a także te co do podawania leków przeciwlękowych – szczególnie pobudzonym chorym – nie zmieniły się istotnie.

Decyzja o sposobie leczenia STEMI powinna być uzależniona od czasu trwania objawów oraz od dostępności szpitali przeprowadzających przezskórne interwencje wieńcowe (PCI – percutaneous coronary intervention). W wytycznych niezmiennie zaleca się bezzwłoczny transport do ośrodka wykonującego takie procedury, jeżeli dolegliwości rozpoczęły się do 12 godz. przed FMC, a przewidywany czas od rozpoznania do angioplastyki (przejścia prowadnikiem na obwód naczynia) wynosi maksymalnie 2 godz. W naszym kraju takie warunki spełnia zdecydowana większość chorych, dlatego rzadko istnieje konieczność zastosowania fibrynolizy przed transportem do szpitala przeprowadzającego PCI.

Wytyczne jasno określają także czas od rozpoznania STEMI do PCI. Jeśli FMC nastąpi poza szpitalem lub w szpitalu bez pracowni hemodynamiki, czas ten powinien wynosić do 90 min, natomiast jeśli chory wyjściowo zgłasza się do centrum wykonującego PCI, czas do reperfuzji nie powinien przekraczać 60 min. Jeśli konieczne było zastosowanie fibrynolizy, jej skuteczność należy ocenić po 60-90 min. W przypadku uzyskania >50% redukcji amplitudy uniesień odcinka ST trzeba przeprowadzić koronarografię (i ewentualną PCI) w ciągu doby, natomiast jeśli fibrynoliza jest nieskuteczna (utrzymuje się ból w klatce piersiowej, występuje niestabilność elektryczna lub hemodynamiczna), należy niezwłocznie wykonać ratunkową PCI.

Small 49811

Tabela 3. Najważniejsze cele czasowe w opiece nad pacjentem z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

Postępowaniem według opisanego wyżej schematu powinniśmy objąć także chorych, u których dolegliwości rozpoczęły się >12 godz. przed FMC, ale w dalszym ciągu obecne są u nich kliniczne i/lub echokardiograficzne objawy niedokrwienia; chorych, u których objawy mijały i nawracały oraz w przypadku rozwijającej się niestabilności hemodynamicznej lub elektrycznej. U pacjentów z wywiadem stenokardii >12 godz. przed FMC, ale bezobjawowych przy przyjęciu należy rozważyć przeprowadzenie PCI w ciągu 24 godz. Nie ma natomiast korzyści z rutynowego wykonywania PCI u chorych bez objawów, jeśli dolegliwości sugerujące niedokrwienie zaczęły się >48 godz. przed rozpoznaniem STEMI. W związku z tym PCI nie jest u nich zalecana. Podane w wytycznych przedziały czasowe podsumowano w tabeli 3.