Długotrwała drożność sztucznych pomostów podpachwinowych jest mniejsza niż żylnych. Analiza podgrup w badaniu CASPAR sugeruje, że stosowanie DAPT przynosi korzyści, biorąc pod uwagę częstość występowania niedrożności protezy, konieczności powtórnej rewaskularyzacji, amputacji lub zgonu, bez znacznego nasilenia poważnych krwawień. Podawanie warfaryny nie poprawiło odsetka drożności sztucznych protez, chociaż uzyskane wyniki były nieznacznie korzystniejsze w przypadku konduitów żylnych. W jednym retrospektywnym badaniu zasugerowano, że stosowanie warfaryny może wiązać się z przedłużoną drożnością zagrożonych sztucznych pomostów (z powodu słabego odpływu)^1,2,13,14.

Leczenie przeciwzakrzepowe po rewaskularyzacji endowaskularnej

Wybór, dawkowanie i czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego w odniesieniu do zabiegów wewnątrznaczyniowych nie są jasne. Czas stosowania DAPT po zabiegach wewnątrznaczyniowych zwykle waha się od 1 do 3 miesięcy. Wytyczne ESC dotyczące PAD zalecają DAPT (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) przez co najmniej 1 miesiąc po implantacji stentu do tętnic podpachwinowych. W przypadku stentowania tętnic poniżej kolana zwykle zaleca się dłuższe stosowanie DAPT, jednak brak dostępnych dowodów z badań potwierdzających słuszność takiego postępowania^1,2.

Czas trwania DAPT opiera się głównie na ekstrapolacji danych ze stentowania tętnic wieńcowych, co może nie być do końca odpowiednie z uwagi na wyższą reaktywność płytek krwi u pacjentów z LEAD w porównaniu z pacjentami z CAD. Niedawna retrospektywna analiza 693 chorych poddanych przezskórnej rewaskularyzacji wykazała, że DAPT ≥6 mies. była niezależnym czynnikiem predykcyjnym zmniejszenia ryzyka MACE (HR 0,61; 95% CI 0,40-0,93) i MALE (HR 0,55; 95% CI 0,38-0,77), bez znaczącego zwiększenia częstości poważnych krwawień¹⁵.

Obecnie trwa badanie AGRIPPA (Efficacy and Safety of Apixaban in Reducing Restenosis and Limb Loss in PAD Patients), które ma pomóc odpowiedzieć na pytanie, czy dołączenie apiksabanu po rewaskularyzacji w odcinku podkolanowym wiąże się z korzyściami klinicznymi (apiksaban 2 × 2,5 mg + kwas acetylosalicylowy 100 mg vs kwas acetylosalicylowy 100 mg + klopidogrel 75 mg)¹⁶.

Leczenie skojarzone (przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe) po zabiegu obwodowej rewaskularyzacji

W badaniu VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease) oceniono skuteczność i bezpieczeństwo leczenia skojarzonego (rywaroksaban 2 × 2,5 mg + kwas acetylosalicylowy vs kwas acetylosalicylowy) rozpoczynanego w ciągu 10 dni od rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej kończyn dolnych. W gestii badacza pozostawała możliwość dołączenia klopidogrelu stosowanego do 6 miesięcy. Do badania włączono 6564 pacjentów, a mediana okresu obserwacji wynosiła 28 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy (obejmujący ALI, dużą amputację, zawał serca, udar niedokrwienny lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) wystąpił istotnie rzadziej w grupie leczonej terapią skojarzoną (15,5% vs 17,8%; p = 0,009). Odsetek powikłań krwotocznych nie różnił się istotnie pomiędzy grupami (2,65% vs 1,87%; p = 0,07). Około 50% pacjentów w obu grupach otrzymywało także klopidogrel, najczęściej po leczeniu przezskórnym. Korzystny efekt dołączenia rywaroksabanu był niezależny od stosowania klopidogrelu (pierwszorzędowy punkt końcowy: HR 0,85; 95% CI 0,71-1,01 z klopidogrelem; HR 0,86; 95% CI 0,73-1,01 bez klopidogrelu)¹⁷. Co więcej, w analizie z badania VOYAGER PAD wykazano, że rywaroksaban był bezpieczny u pacjentów powyżej 75 r.ż.¹⁸

Oczywiście uwzględniając wyniki badania COMPASS, stosowanie rywaroksabanu można przedłużyć poza okres po rewaskularyzacji, z potwierdzonymi korzyściami w postaci redukcji ryzyka MACE i MALE¹¹.

Podobne rekomendacje zawarto także w niedawno opublikowanym stanowisku EAS i ESVM dotyczącym leczenia przeciwzakrzepowego i hipolipemizującego u pacjentów z LEAD¹⁹.

Choroba tętnic szyjnych, kręgowych oraz podobojczykowych

Tabela 3. Kluczowe rekomendacje u pacjentów z chorobą tętnic szyjnych

Udar mózgu stanowi istotną przyczynę zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. W Polsce corocznie udar niedokrwienny mózgu stwierdza się u ok. 90 000 osób. Znaczny odsetek udarów niedokrwiennych jest spowodowany zwężeniem tętnic szyjnych lub kręgowych. Co więcej, aż 80% zwężeń zostaje rozpoznanych dopiero w trakcie hospitalizacji związanej z incydentem niedokrwiennym. Ry-
zyko ponownego udaru wynosi 10-12% w ciągu 12 miesięcy oraz 30-40% w ciągu 5 lat od pierwszego zdarzenia. Podobnie jak w przypadku LEAD kluczowe są wczesna diagnostyka i optymalna farmakoterapia^1,2. Podsumowanie rekomendacji dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przedstawiono w tabeli 3.

Bezobjawowa choroba tętnic szyjnych

Leczenie przeciwzakrzepowe pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej pozostaje kontrowersyjne. Badanie ACB (Asymptomatic Cervical Bruit Study) – jedyne przeprowadzone w tym wskazaniu – nie wykazało wyższości kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z placebo²⁰. W badaniach obserwacyjnych monoterapia, przede wszystkim kwasem acetylosalicylowym w niskich dawkach, wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem MACE, chociaż dane były sprzeczne w przypadku pacjentów z umiarkowanym zwężeniem (tj. 50-75%). Połączenie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem nie wiązało się z dodatkowymi korzyściami w porównaniu z monoterapią. W wytycznych ESC zaleca się długoterminowe stosowanie leku przeciwpłytkowego u pacjentów z bezobjawowym >50% zwężeniem tętnicy szyjnej, jeśli ryzyko krwawienia jest niskie^1,2. W przywołanym wcześniej badaniu COMPASS zaobserwowano jedynie trend w kierunku mniejszego ryzyka MACE u pacjentów stosujących rywaroksaban/kwas acetylosalicylowy wśród 1919 badanych z historią rewaskularyzacji tętnicy szyjnej lub bezobjawowym zwężeniem >50%¹¹.

Objawowa choroba tętnic szyjnych

Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wiąże się z wysokim ryzykiem wczesnego nawrotu incydentów niedokrwiennych mózgu. Interesującą analizą było badanie SOCRATES (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes), do którego włączono 13 199 pacjentów z udarem mózgu lub przemijającym napadem niedokrwiennym mózgu (TIA – transient ischaemic attack). Analiza w podgrupach chorych z ipsilateralnym zwężeniem miażdżycowym wykazała istotnie niższy odsetek MACE w przypadku stosowania tikagreloru w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym²¹.

Jeśli chodzi o stosowanie DAPT we wczesnej fazie udaru/TIA, połączenie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu zmniejsza ryzyko bezobjawowej zatorowości mózgu i kolejnego udaru mózgu. Niedawno opublikowane wyniki badania THALES (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Ticagrelor and Aspirin for Prevention of Stroke and Death) (n = 11 016) wykazały znamienne, 17% zmniejszenie ryzyka zgonu lub udaru podczas stosowania tikagreloru + kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z udarem mózgu lub TIA wysokiego ryzyka²². Warto dodać, że na podstawie wyników tego badania Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) zarejestrowała tikagrelor w leczeniu udaru mózgu.

Leczenie przeciwzakrzepowe po stentowaniu tętnicy szyjnej

Po stentowaniu tętnic szyjnych standardem leczenia jest DAPT (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel). Optymalny czas trwania terapii jest dyskutowany. Biorąc pod uwagę doświadczenia ze stentowaniem tętnic wieńcowych, większość operatorów preferuje empiryczne stosowanie DAPT przez co najmniej 1 miesiąc^1,2.