dr hab. n. med. Adam Kern, FESC

dr hab. n. med. Jacek Bil, FESC

W 2017 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC – European Society of Cardiology) we współpracy z Europejskim Towarzystwem Chirurgii Naczyniowej (ESVS – European Society for Vascular Surgery) opublikowało wytyczne dotyczące diagnozowania i postępowania w chorobach tętnic obwodowych (PAD – peripheral artery disease). Eksperci podkreślili znaczenie terapii przeciwzakrzepowej w celu zapobiegania poważnym niepożądanym zdarzeniom sercowo-naczyniowym (MACE – major adverse cardiovascular events). Od tego czasu wyniki dużych randomizowanych badań kontrolowanych oraz rejestrów istotnie wpłynęły na dostępne do wykorzystania opcje przeciwzakrzepowe u tych pacjentów. Ponadto coraz większego znaczenia nabierają zdarzenia obwodowe, często określane jako poważne niepożądane zdarzenia dotyczące kończyn (MALE – major adverse limb events). W związku z tym 3 grupy robocze ESC opracowały wspólny dokument podsumowujący najnowsze dane w zakresie postępowania przeciwzakrzepowego u pacjentów z chorobą aorty i/lub PAD, z naciskiem na leczenie tych chorób w fazie przewlekłej oraz postępowanie w okresie po rewaskularyzacji. W pracy przedstawiono podsumowanie tych rekomendacji, uwzględniono także stanowisko Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS – European Atherosclerosis Society) oraz Europejskiego Towarzystwa Medycyny Naczyniowej (ESVM – European Society of Vascular Medicine) dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego i hipolipemizującego w tej grupie pacjentów.

Choroba tętnic kończyn dolnych

Tabela 1. Kluczowe rekomendacje u pacjentów z chorobą tętnic kończyn dolnych

Częstość występowania miażdżycy tętnic kończyn dolnych (LEAD – lower extremity arterial disease) wzrasta z wiekiem. Szacuje się, że w krajach wysoko rozwiniętych nawet u 20% osób po 55 r.ż. występuje niedokrwienie kończyn dolnych, a po 70 r.ż. odsetek ten wzrasta nawet do 60%. Objawy choroby obserwuje się u 1/3 pacjentów. Do rozwoju istotnych zwężeń najczęściej dochodzi w obrębie tętnic udowych i podkolanowych (70%), rzadziej stwierdza się zwężenia w końcowym odcinku aorty oraz tętnicach biodrowych. Z kolei niedrożność tętnic podudzi występuje u 8-15% pacjentów. U ok. 10% pacjentów rozpoznaje się natomiast zmiany wielopoziomowe. Rocznie ok. 150-500 osób/1 mln traci kończynę bądź kończyny z powodu LEAD. W ciągu 2-letniej obserwacji po amputacji kończyny poniżej stawu kolanowego 30% chorych umiera, u 15% przeprowadza się amputację powyżej stawu kolanowego, u 15% wykonuje się amputację drugiej kończyny, a tylko 40% pacjentów ma pełną zdolność poruszania się. Konieczne jest więc wdrożenie odpowiedniego leczenia – nie tylko rewaskularyzacji, lecz także właściwej farmakoterapii. Do jej kluczowych elementów należy leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe^1,2. Podsumowanie rekomendacji w tej grupie pacjentów przedstawiono w tabeli 1.

Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku bezobjawowej LEAD

Bezobjawowa LEAD, rozpoznana na podstawie niskiego wskaźnika kostka–ramię (ABI – ankle–brachial index <0,9), jest obarczona zwiększonym ryzykiem MACE i MALE. Jednak w 2 dużych randomizowanych badaniach nie wykazano korzyści z długoterminowego stosowania kwasu acetylosalicylowego w tej sytuacji^3,4. W badaniu COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) u 1422 pacjentów z chorobą wieńcową (CAD – coronary artery disease) stwierdzono również bezobjawową LEAD⁵. W tej grupie korzyści ze stosowania rywaroksabanu w kontekście MACE (współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] 0,73; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,45-1,18) oraz MALE (HR 0,74; 95% CI 0,46-1,18) były podobne jak w całej badanej populacji. Jednak wyników nie powinno się ekstrapolować na pacjentów z izolowaną bezobjawową LEAD bez towarzyszącej jawnej klinicznie choroby miażdżycowej w innych łożyskach, w szczególności w tętnicach wieńcowych.

Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku objawowej LEAD

W objawowej LEAD leki przeciwpłytkowe poprawiają rokowanie i zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. W aktualnych wytycznych zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach lub klopidogrelu^1,2. W badaniu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) klopidogrel okazał się skuteczniejszy niż kwas acetylosalicylowy w zapobieganiu MACE u pacjentów z objawową LEAD (HR 0,74; 95% CI 0,64-0,91)⁶. Co ciekawe, w badaniu EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease), do którego włączono 13 885 pacjentów z objawową LEAD, nie stwierdzono różnic w odsetkach MACE pomiędzy grupą stosującą tikagrelor a grupą otrzymującą klopidogrel⁷.

W przypadku stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy) badanie CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) wykazało nieistotny statystycznie trend w kierunku redukcji MACE w podgrupie 3096 pacjentów z LEAD leczonych kwasem acetylosalicylowym w połączeniu z klopidogrelem w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym⁸. W związku z tym rutynowe stosowanie DAPT w tej grupie chorych nie jest zalecane.

Pozostając przy lekach przeciwpłytkowych, należy wspomnieć jeszcze o worapaksarze (inhibitor receptora trombinowego PAR-1). W badaniu TRA 2°P-TIMI 50 (Trial to Assess the Effects of Vorapaxar in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients With Atherosclerosis-Thrombolysis in Myocardial Infarction 50) u 20 170 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub objawową LEAD odnotowano istotne zmniejszenie ryzyka MACE o 17%, w tym stwierdzono istotną redukcję ryzyka ostrego niedokrwienia kończyny (ALI – acute limb ischemia) oraz amputacji. Jednak było to związane ze zwiększoną liczbą poważnych krwawień, w tym krwawień śródczaszkowych⁹. Dodatkowo w niedawnym badaniu nie wykazano korzyści ze stosowania worapaksaru u pacjentów z chromaniem przestankowym¹⁰. Warto także zaznaczyć, że ten lek nie jest dostępny na polskim rynku.

Tabela 2. Pacjenci z chorobą tętnic obwodowych odnoszący największą korzyść ze strategii przyjętej w badaniu COMPASS

Istotną korzyść wykazano natomiast w przypadku stosowania inhibitora czynnika Xa. W badaniu COMPASS odnotowano istotne zmniejszenie ryzyka MACE i MALE w przypadku stosowania rywaroksabanu 2,5 mg 2 × na dobę w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z CAD i/lub PAD (n = 27 395), a także w podgrupie pacjentów z objawową LEAD. Co prawda ta kombinacja wiązała się ze zwiększeniem liczby poważnych krwawień (nie były one ani śmiertelne, ani śródczaszkowe), jednak korzyści przewyższały ryzyko, zwłaszcza u osób z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca oraz chorobą wielonaczyniową¹¹. W tabeli 2 przedstawiono sytuacje kliniczne, w których pacjenci mogą odnieść największą korzyść ze strategii przyjętej w badaniu COMPASS¹².

Leczenie przeciwzakrzepowe po rewaskularyzacji chirurgicznej

W ok. 1/3 przypadków w pomostach żylnych rozwijają się zmiany zagrażające ich drożności. Zakrzepica pomostu żylnego występuje głównie w ciągu pierwszego roku. Ryzyko jest większe w przypadku pomostów o mniejszym kalibrze, żył innych niż odpiszczelowe oraz zespoleń podkolanowych. Chociaż leki przeciwpłytkowe są powszechnie stosowane, nie ma przekonujących dowodów pozwalających odpowiedzieć na pytanie, która strategia przeciwzakrzepowa jest najskuteczniejsza w utrzymaniu drożności pomostu żylnego^1,2. Badanie CASPAR (Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial Disease) nie wykazało korzyści ze stosowania kwasu acetylosalicylowego + klopidogrelu w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym u chorych poddawanych pomostowaniu tętnic pod kolanem w ciągu 12-miesięcznej obserwacji¹³. Warto także nadmienić, że u niektórych pacjentów można rozważyć zastosowanie warfaryny, szczególnie w przypadku wysokiego ryzyka okluzji pomostu (np. słaby odpływ lub powtórna procedura) oraz niskiego ryzyka krwawienia^1,2.