Hiponatremia i hipernatremia u pacjenta kardiologicznego
dr n. med. Anna Oleksiak
dr hab. n. med. Anna Konopka, prof. inst.
- Hiponatremia – najczęstsze zaburzenie elektrolitowe w praktyce klinicznej
- Zaburzenia gospodarki wodno-sodowej u pacjentów kardiologicznych
- Hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią – częsty problem u chorych z niewydolnością serca
Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym w praktyce klinicznej, a częstość jej występowania u osób dorosłych wynosi 15-30%1,2. Spośród schorzeń kardiologicznych szczególnie często współistnieje z niewydolnością serca. W rejestrze OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) odnotowano, że 25,3% spośród 47 647 chorych z niewydolnością serca miało hiponatremię przy przyjęciu do szpitala3. Pacjenci z hiponatremią mieli wyższą śmiertelność wewnątrzszpitalną i 60-90-dniową. W tej grupie chorych odnotowano także dłuższą medianę pobytu w szpitalu w porównaniu z pacjentami z wyższymi stężeniami sodu3. Ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego wzrastało o 19,5%, a ryzyko zgonu w okresie obserwacji o 10% z każdym zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy o 3 mmol/l poniżej 140 mmol/l3.
Optymalne postępowanie w przypadku pacjenta z zaburzeniami gospodarki sodowej, a dokładniej wodno-sodowej, wymaga ustalenia typu hiponatremii, przyczyny i czasu trwania tych zaburzeń oraz wnikliwej oceny stanu chorego.
Hiponatremia
Definicja i podział
Hiponatremię definiujemy jako stężenie sodu w surowicy <135 mmol/l. W większości przypadków jest ona pierwotnie zaburzeniem gospodarki wodnej, a jej najczęstszą przyczynę stanowi upośledzenie wydalania wolnej wody przez nerki w wyniku nieadekwatnie zwiększonego wydzielania wazopresyny. Biorąc pod uwagę stężenie sodu, hiponatremię dzielimy na:
- łagodną (130-134 mmol/l)
- umiarkowaną (125-129 mmol/l)
- ciężką (<125 mmol/l).
Klasyfikacja hiponatremii ze względu na czas jej powstania wyróżnia:
- hiponatremię ostrą (udokumentowany czas trwania <48 h)
- hiponatremię przewlekłą (udokumentowany czas trwania ≥48 h oraz każda hiponatremia o nieudokumentowanym czasie trwania, jeżeli dane kliniczne i informacje z wywiadu nie wskazują na hiponatremię ostrą).
Kolejny podział hiponatremii dotyczy osmolalności osocza (najczęstsze przyczyny poszczególnych zaburzeń gospodarki wodno-sodowej przedstawiono w tab. 1):
- hiponatremia hipotoniczna – jony sodowe są najważniejszym osmolitem przestrzeni pozakomórkowej, dlatego zmniejszeniu ich stężenia najczęściej towarzyszą hipotonia płynu pozakomórkowego i przesunięcie wody pozakomórkowej do przestrzeni śródkomórkowej, co prowadzi do obrzęku komórek
- hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią – przyczyną jest utrata sodu i wody (z częściowym uzupełnieniem strat płynami bezelektrolitowymi) przez skórę, przewód pokarmowy, nerki, ucieczka płynów do trzeciej przestrzeni
- hiponatremia hipotoniczna z izowolemią – jest to najczęstsza postać hiponatremii, w tym wypadku występuje prawidłowy stan nawodnienia
- hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią – przyczyną jest zwiększone wydzielanie wazopresyny w stanach względnego zmniejszenia efektywnej objętości wewnątrznaczyniowej lub nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych, gdy upośledzone jest wydalanie wolnej wody
- hiponatremia niehipotoniczna (izotoniczna lub hipertoniczna) – zwiększone stężenie w osoczu substancji będących efektywnymi osmolitami powoduje przemieszczenie wody z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej i rozwój hiponatremii z rozcieńczenia. W zależności od stężenia tych związków osmolalność osocza może być prawidłowa lub zwiększona.
