Powikłania w przebiegu ciąży jako czynnik ryzyka choroby sercowo-naczyniowej

Powikłania w przebiegu ciąży (APO – adverse pregnancy outcomes), do których zaliczamy m.in.: nadciśnieniowe choroby w ciąży (w tym stan przedrzucawkowy), cukrzycę ciążową, niedobór masy i/lub długości ciała dziecka w stosunku do wieku ciążowego (SGA – small for gestational age), urodzenie przedwczesne i urodzenie martwe, występują w 10-20% wszystkich ciąż (definicje powikłań ciąży – tab. 1). Coraz więcej danych z badań i rejestrów wskazuje, że APO są związane z wieloletnim zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym kobiet i ich potomstwa (ryc. 1). Kobiety zapadają na choroby sercowo-naczyniowe później niż mężczyźni – głównie w okresie pomenopauzalnym. Niemniej w grupie kobiet w okresie przedmenopauzalnym rokowanie w chorobach sercowo-naczyniowych, w tym w zawale serca, jest gorsze niż mężczyzn w tym samym wieku, co tylko częściowo tłumaczą klasyczne czynniki ryzyka¹. Dane pokazują, że APO przyczyniają się do progresji niekorzystnych zmian w układzie sercowo-naczyniowym już w krótkiej, 10-letniej perspektywie po porodzie, dlatego wywiad APO może służyć jako atrakcyjny marker identyfikujący kobiety z grupy podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których konieczne jest wdrożenie wczesnych interwencji prewencyjnych².

Patofizjologia związku między APO a ryzykiem sercowo-naczyniowym

Związek między APO a zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wciąż nie jest wyjaśniony. Dominują dwie koncepcje:

1. Według pierwszej z nich APO występują częściej u kobiet z istniejącą już predyspozycją do chorób sercowo-naczyniowych. Ciąża stanowi sytuację stresową dla organizmu, prowadzącą do ujawnienia patologii w zakresie układu krążenia matki. Za taką koncepcją przemawiają dane wskazujące, że APO (a zwłaszcza stan przedrzucawkowy) częściej występują u kobiet, u których współistnieje niekorzystny profil kardiometaboliczny (otyłość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, dyslipidemia, podwyższone wartości ciśnienia tętniczego przed ciążą)^3,4. W tym scenariuszu APO nie są pierwotną przyczyną zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, a jedynie objawem już istniejących zaburzeń w zakresie układu krążenia.
2. Według drugiej koncepcji APO stanowią ważny element przyczynowy późniejszych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego u kobiet. Większość APO ma wspólne elementy patofizjologiczne, obejmujące: 1) zaburzenia formowania łożyska; 2) indukcję stanu zapalnego; 3) indukcję zaburzeń w zakresie układu naczyniowego matki. Kluczowym, pierwotnym elementem patofizjologicznym są zaburzenia formowania łożyska, wywołane nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną organizmu matki. W sytuacji prawidłowej inwazja trofoblastu w endometrium macicy prowadzi do remodelingu tętnic spiralnych polegającego na ich poszerzeniu, wskutek czego możliwy jest prawidłowy, niskooporowy przepływ w obrębie krążenia maciczno-łożyskowego. W przypadku APO dochodzi do płytkiej inwazji trofoblastu i nieprawidłowego remodelingu tętnic spiralnych, co prowadzi do powstania wysokooporowego krążenia maciczno-łożyskowego i – w konsekwencji – do niedokrwienia łożyska oraz produkcji toksycznych cytokin prozapalnych i antyangiogennych (do najważniejszych należą: rozpuszczalna forma receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1 [sFlt1] i rozpuszczalna endoglina [sEng]). Cytokiny te przenikają do krążenia matki, indukując upośledzenie funkcji śródbłonka oraz niekorzystny remodeling serca – wykazano m.in. związek między ich podwyższonym stężeniem a upośledzeniem wartości globalnego odkształcenia podłużnego lewej komory serca u ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym⁵. Nadmierna reakcja zapalna indukowana w czasie ciąży powikłanej APO może nie ustąpić po zakończeniu ciąży. U części kobiet podwyższone stężenie wspomnianych zapalnych i antyangiogennych cytokin utrzymuje się wiele lat po porodzie i może prowadzić do wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego⁶. Za koncepcją, że APO stanowią ważny element przyczynowy zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, przemawia obserwacja z badania Nurses’ Health Study II wskazująca, że czynniki tradycyjnie wiązane z jego występowaniem odpowiadały za jedynie 15% nadmiarowego ryzyka u kobiet z wywiadem APO⁷.

Nadciśnieniowe choroby w ciąży

Do nadciśnieniowych chorób w ciąży (HDP – hypertensive disorders of pregnancy) zaliczamy:

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze
• nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą (w tym stan przedrzucawkowy i rzucawkę)
• stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze
• nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem⁸.

HDP wikłają ok. 10% wszystkich ciąż i stanowią jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności kobiet ciężarnych oraz płodów. U ciężarnych zwiększają ryzyko m.in.: obrzęku płuc, udaru ośrodkowego układu nerwowego (OUN), powikłań zakrzepowo-...