lek. Wiktor Czarkowski

dr n. med. Karol Miszalski-Jamka

prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior

dr hab. n. med. Krzysztof Myrda

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC – arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) zalicza się do grupy schorzeń związanych z funkcjonalnymi lub strukturalnymi nieprawidłowościami mięśnia sercowego¹. Pierwsze doniesienia o „nowym” rodzaju kardiomiopatii pochodzą z lat 80. XX w. Wówczas to Guy Fontaine oraz Frank Marcus opisywali przebudowę włóknisto-tłuszczową wolnej ściany prawej komory z towarzyszącym zanikiem kardiomiocytów, co nasuwało podejrzenie dysplazji miokardium^2,3. Pojawiające się nieprawidłowości architektury ścian prowadziły do zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego ze stopniową rozstrzenią komór oraz powstania blizn będących substratem dla arytmii komorowej⁴.

Mimo upływu czasu i dokładniejszego poznania patofizjologii nadal istnieją liczne wątpliwości nie tylko w wyborze optymalnej terapii, lecz także w ustaleniu ostatecznego rozpoznania ARVC. Przyczynia się do tego przewlekły charakter procesu chorobowego, który przekłada się na rozbieżność w interpretacji wyników seryjnie wykonywanych badań diagnostycznych. To z kolei utrudnia analizy kohortowe chorych oraz ustalenie optymalnej terapii schorzenia w zależności od stopnia zaawansowania. Wykładnikiem tej sytuacji są częste aktualizacje zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia chorych z ARVC^5-7.

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy w zakresie patofizjologii, najczęstszych manifestacji schorzenia oraz możliwości diagnostycznych pozwalających ustalić ostateczne rozpoznanie ARVC.

Epidemiologia

Rzeczywista częstość występowania ARVC nie jest dokładnie poznana. Wynika to nie tylko z trudności w postawieniu ostatecznego rozpoznania wśród chorych żyjących, lecz także z niedostatecznej diagnostyki (w tym genetycznej) u ofiar nagłej arytmicznej śmierci sercowej. Na podstawie danych ekstrapolowanych z dużych analiz częstość występowania ARVC szacuje się na 1:1300 osób⁸. Ryzyko to jest istotnie wyższe u krewnych pierwszego stopnia, zwłaszcza u rodzeństwa, w przypadku którego schorzenie występuje trzykrotnie częściej niż u dzieci i rodziców⁹. Płeć męska wiąże się z częstszym występowaniem oraz cięższym przebiegiem klinicznym schorzenia. Związek ten tłumaczy się wpływem testosteronu na ekspresję wadliwych genów oraz większą intensywnością podejmowanego wysiłku fizycznego⁴. U pacjentów uprawiających sporty wytrzymałościowe objawy niewydolności serca oraz groźne arytmie komorowe pojawiają się w młodszym wieku¹⁰.

Przebieg naturalny ARVC

ARVC jest najczęściej rozpoznawana między drugą a piątą dekadą życia⁹. W dzieciństwie choroba manifestuje się wyjątkowo rzadko (na tym etapie życia diagnoza jest stawiana u 15% chorych)⁸. Typowo, w naturalnym przebiegu schorzenia, wyróżnia się cztery etapy. W trakcie pierwszego nie stwierdza się makroskopowych zmian w obrębie miokardium. Nie wyklucza to jednak ryzyka występowania epizodów arytmicznych, w tym prowadzących do nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death)^4,11. Z czasem następuje okres jawny klinicznie ze zmianami funkcjonalnymi oraz strukturalnymi mięśnia sercowego. Pacjenci w tej fazie choroby mogą odczuwać kołatania serca, niespecyficzne dolegliwości bólowe w klatce piersiowej oraz duszności; w skrajnych przypadkach mogą również występować omdlenia^12,13. Fazie trzeciej towarzyszy postępująca dysfunkcja prawej, a z czasem także lewej komory. W schyłkowym stadium choroby dochodzi do rozstrzeni obu komór serca z upośledzeniem ich kurczliwości. Obraz ten może nasuwać mylne podejrzenie kardiomiopatii rozstrzeniowej⁴. To na tym etapie ryzyko wystąpienia SCD jest najwyższe – rocznie sięga 4%^14,15. Główną przyczyną jest nasilenie objawów niewydolności serca (59%), co również zwiększa ryzyko wystąpienia złożonych arytmii komorowych (29%)¹².

Sugeruje się, że stabilne fazy choroby są zaburzane okresami zaostrzenia pod postacią zapalenia mięśnia sercowego (tzw. hot phase). Nie wiadomo, czy są one reakcją organizmu na uszkodzenie mięśnia sercowego wynikające z kardiomiopatii, czy też powodują je czynniki zewnętrzne, takie jak wirusy kardiotropowe⁴. Fazy zaostrzenia choroby (hot phase) mogą imitować ostry zespół wieńcowy, ze zmianami zapisu EKG w zakresie odcinka ST i samych załamków T oraz uwolnieniem biomarkerów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego⁴.

Patofizjologia i tło genetyczne

Podstawą patofizjologiczną rozwijającego się schorzenia jest postępująca dysfunkcja złącza między kardiomiocytami (connexon), na które składają się desmosomy, połączenia szczelinowe, adherencyjne oraz kanały jonowe¹⁶. Uszkodzenia, do których dochodzi podczas progresji choroby, prowadzą do utraty połączeń międzykomórkowych, co skutkuje apoptozą kardiomiocytów. Konsekwencją wspomnianego zjawiska są zaburzenia przezkanałowego przepływu jonów oraz różnicowania komórek progenitorowych, skutkujące włóknisto-tłuszczowym remodelingiem mięśnia sercowego^4,16. Proces ten w pierwszej kolejności postępuje w warstwie epikardialnej i szerzy się do endokardium, zajmując w końcowym stadium całą grubość ściany, co prowadzi do jej ścieńczenia i powstawania tętniaków⁴. W rzadkich przypadkach uszkodzenie może również dotyczyć połączeń międzykomórkowych w obrębie skóry i dawać obraz zespołu Naxos, cechujący się oprócz zajęcia miokardium występowaniem hiperkeratozy oraz zaburzeń wzrostu owłosienia głowy (tzw. wełnistych włosów)¹⁷. Za większość przypadków choroby odpowiada 8 mutacji genów, głównie o dziedziczeniu autosomalnym dominującym (5 genów desmosomalnych – PKP2, DSP, DSG2, DSC2 i JUP – oraz 3 geny niedesmosomalne – TMEM43, DES, PLN)^16,18. U 4-16% pacjentów współwystępuje kilka patogennych mutacji. Mogą one dotyczyć tego samego genu (heterozygoty złożone) lub różnych genów (heterozygoty digeniczne), a ich współistnienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia arytmii oraz SCD⁴. Mimo analizy genetycznej u prawie 40% chorych nie udaje się znaleźć patogennej mutacji¹⁹. Wśród tych pacjentów objawy chorobowe i arytmie komorowe występują później niż u chorych z ustaloną znaną mutacją genetyczną²⁰.

Badania diagnostyczne

Spoczynkowy zapis EKG

Nieprawidłowości w zapisie spoczynkowego elektrokardiogramu występują u większości pacjentów z ARVC (81-88%)^9,21. Zmiany te pojawiają się wraz z progresją schorzenia, a stopień ich nasilenia może mieć charakter dynamiczny w kolejnych zapisach^22,23. W przypadku rozpoznania postawionego na podstawie innych metod diagnostycznych zapis EKG pozostaje prawidłowy u ponad połowy chorych¹⁴. Z kolei po 6 latach od wystąpienia pierwszego epizodu arytmii komorowej u każdego pacjenta pojawiają się nieprawidłowości w zapisie EKG²⁴.

Wśród odchyleń spoczynkowego elektrokardiogramu stwierdzanych u chorych z ARVC wymienia się: