dr hab. n. med. Beata Zaborska

dr n. med. Katarzyna Dudzińska-Szczerba

dr n. med. Dorota Piotrowska-Kownacka

prof. dr hab. n. med. Olga Trojnarska

Zwapnienie pierścienia zastawki mitralnej (MAC – mitral annular calcification) stanowi następstwo przewlekłych zmian degeneracyjnych i jest dość często spotykane u osób w starszym wieku (ryc. 1). Serowate zwapnienie pierścienia mitralnego (CCMA – caseous calcification of the mitral annulus) to rzadki, często niedostatecznie rozpoznawany wariant MAC. CCMA stanowi ok. 0,6% wszystkich przypadków MAC, występuje rzadziej niż w 0,1% populacji ogólnej. Częściej dotyka starszych kobiet, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą chorobą nerek lub zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej^1,2. Zmiana zazwyczaj obejmuje tylny pierścień zastawki mitralnej i składa się z uwapnionej otoczki oraz wnętrza wypełnionego mieszaniną wapnia, kwasów tłuszczowych i cholesterolu, przypominającą konsystencją pastę do zębów^3,4. CCMA może osiągać duże rozmiary, szerząc się w kierunku tylnego płatka mitralnego oraz mięśnia lewej komory w zakresie ściany dolno-bocznej i dolnej.

Większość przypadków jest bezobjawowa i bywa wykrywana przypadkowo podczas echokardiografii lub innych badań obrazowych. Jeśli występują objawy, mogą one obejmować: zaburzenia przewodzenia i zaburzenia rytmu, w tym migotanie przedsionków, zwężenie lub niedomykalność zastawki mitralnej, a także incydenty zatorowe, takie jak udar mózgu, niedrożność tętnic siatkówki bądź ostry zespół wieńcowy^1,2,4-6. Powikłania te wynikają z lokalizacji CCMA w pobliżu układu bodźcoprzewodzącego, „naciekania” zastawki mitralnej przez masy guza oraz (na szczęście rzadko) pęknięcia uwapnionej otoczki i wydostania się mas guza do jam lewej strony serca. Echokardiografia jest metodą diagnostyczną pierwszego wyboru, jednak w wielu przypadkach istnieje konieczność zastosowania diagnostyki multimodalnej – tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (CMR – cardiac magnetic resonance), aby odróżnić CCMA od guzów serca, ropni lub wegetacji^1,3.

Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących optymalnego postępowania. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane indywidualnie, w zależności od objawów, ryzyka powikłań i wyników badań obrazowych. Postępowanie zachowawcze preferuje się u pacjentów bezobjawowych lub z minimalnymi objawami, ponieważ rokowanie jest na ogół dobre^1-4. Zabieg chirurgiczny jest zarezerwowany dla przypadków z ciężką dysfunkcją zastawki mitralnej, powikłaniami zatorowymi lub w sytuacjach niepewności diagnostycznej^1,7,8.

Poniżej przedstawiamy przypadek pacjentki z CCMA.

Opis przypadku

Pacjentka 82-letnia z wywiadem utrwalonego migotania przedsionków, nadciśnienia tętniczego, stabilnego zespołu wieńcowego, hiperlipidemii, cukrzycy typu 2 kontrolowanej lekami doustnymi oraz przewlekłej choroby nerek została przyjęta na oddział kardiologiczny z powodu objawowej bradykardii z towarzyszącym zaostrzeniem niewydolności serca (NYHA III).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono szmer skurczowy nad koniuszkiem, trzeszczenia nad polami płucnymi oraz obrzęki podudzi. W zapisie elektrokardiograficznym zarejestrowano migotanie przedsionków ze średnią częstością rytmu komór 40/min. W badaniach laboratoryjnych poza podwyższonym stężeniem N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-B-type natriuretic peptide – 1437,0 pg/ml) nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej uwidoczniono znaczne poszerzenie sylwetki serca (CTR – cardiothoracic ratio – 0,69) oraz dobrze wysycone zacienienie o wielkości przekraczającej 20 × 40 mm widoczne w rzucie serca.