Wprowadzenie

Ostre zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) najczęściej rozpoznajemy na podstawie obrazu klinicznego, a od kilku lat rozpoznanie to jest ułatwione dzięki możliwości oceny tkanki miokardialnej w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) [1]. Ostre ZMS może naśladować ostry zawał mięśnia sercowego (OZW z dodatnim wynikiem testu w kierunku troponiny, ale bez zmian w naczyniach wieńcowych w koronarografii), przebiegać z dysfunkcją lewej komory różnego stopnia czy też arytmią lub zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Najgroźniejszym scenariuszem klinicznym jest wystąpienie ostrej piorunującej niewydolności serca, która może prowadzić do zgonu, konieczności zastosowania mechanicznego wspomagania serca lub jego przeszczepienia. Innym problemem klinicznym jest utajony przebieg choroby z postępującą dysfunkcją mięśnia sercowego (podostre ZMS). Zgodnie z zaleceniami ACC/AHA/ESC głównymi wskazaniami do biopsji endomiokardialnej przy podejrzeniu ZMS (oba zalecenia klasy I, poziom dowodów B) są: ostra niewydolność serca o nieznanej etiologii oporna na leczenie farmakologiczne oraz objawy niewydolności serca o czasie trwania od 2 tygodni do 3 miesięcy z rozstrzenią lewej komory, gdy pojawiają się nowe bloki lub częstoskurcze komorowe lub gdy niewydolność serca nie odpowiada na leczenie w ciągu 1-2 tygodni [2]. W obu tych sytuacjach jedynie biopsja endomiokardialna może pomóc zidentyfikować rodzaj nacieku zapalnego, a mianowicie czy jest on limfocytowy, eozynofilowy czy olbrzymio-komórkowy. Określając rodzaj zapalenia, możemy ukierunkować postępowanie terapeutyczne. Najczęstszym zapaleniem jest limfocytowe zapalenie mięśnia sercowego (ZMS), którego najczęstszymi przyczynami są wirusy, czynniki autoimmunologiczne i toksyczne. Eozynofilowe zapalenie może być wywołane przez pasożyty, reakcje nadwrażliwości i zespół Churga-Strauss. Olbrzymiokomórkowe ZMS jest chorobą autoimmunologiczną, aczkolwiek ta nadmierna reakcja układu odpornościowego może być zainicjowana przez wirusy [3,4]. Rozpoznanie kardiomiopatii zapalnej może natomiast być postawione przy przewlekłym stanie zapalnym u chorego z powiększeniem lewej komory i upośledzeniem jej kurczliwości; ocena histologiczna lub immunocytochemiczna jest zatem konieczna dla postawienia rozpoznania, u części chorych z kardiomiopatią zapalną stwierdza się obecność przetrwałych białek wirusa w tkance miokardialnej [5].

Leczenie objawowe

W łagodnych przypadkach zapalenia mięśnia sercowego może wystarczyć zwalczanie objawów infekcji, która wywołała ZMS, i zapewnienie odpoczynku do powrotu serca do zdrowia. Nie należy stosować niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ponieważ nasilają martwicę mięśnia sercowego [6].

Leczenie chorych z ostrym ZMS naśladującym zawał mięśnia sercowego

Ostre ZMS naśladujące zawał jest najczęściej powiązane z zakażeniem parwowirusem B19, który namnaża się w śródbłonku naczyń i w ten sposób prowadzi zwykle do rozsianego niewielkiego uszkodzenia mikrokrążenia, czego następstwem są bóle w klatce piersiowej, uogólnione zmiany ST-T w zapisie EKG i wzrost stężenia troponiny w surowicy przy prawidłowej koronarografii [7]. Dlatego ważne jest w takiej sytuacji niestosowanie leków, które utrudniają przepływ w mikrokrążeniu. W modelu doświadczalnym ZMS u myszy wykazano korzystny wpływ amlodypiny zmniejszający uszkodzenie przez hamowanie nadprodukcji tlenku azotu. U chorych z utrzymującymi się bólami w klatce piersiowej i uogólnionymi zmianami ST-T w EKG naśladującymi zawał mięśnia sercowego można stosować amlodypinę w małej dawce (tak, aby nie obniżyć ciśnienia tętniczego systemowego). ZMS łączy się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, wskazane jest zatem stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach profilaktycznych. Do rozważenia w takiej sytuacji jest także włączenie małej dawki statyny. Statyny mają ochronny wpływ na mikrokrążenie, zmniejszają aktywację endotelialną. Korzystne są także inhibitory konwertazy. Przeciwwskazane są natomiast niesteroidowe leki przeciwzapalne, ponieważ w modelu doświadczalnym nasilały replikację wirusa w mięśniu sercowym.

Leczenie chorych z niewydolnością serca z wywiadem <6 miesięcy

Bardzo ważnym badaniem, którego wyniki opublikowano niedawno i które obejmowało chorych z niewydolnością serca nieznanego pochodzenia z krótkim wywiadem, było badanie IMAC-2 (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy 2) [8]. Analizowano w nim wyniki obserwacji odległej u 373 chorych w średnim wieku 45 lat z LVEF<40% i czasem trwania objawów <6 miesięcy. U 75% chorych objawy niewydolności odpowiadały II lub III klasie czynnościowej wg NYHA. Pacjentów leczonych inhibitorem ACE lub antagonistą receptora dla angiotensyny (91% chorych leczonych wyjściowo, 92% po 6 miesiącach) i beta-adrenolitykiem (82% wyjściowo, 94% po 6 miesiącach) oceniano ponownie po 6 miesiącach i 4 latach. Średnia LVEF wynosiła na początku badania 24%, a 40% po 6 miesiącach (średni wzrost LVEF o 17%). Przeżycie bez przeszczepienia serca po roku, 2 i 4 latach wynosiło odpowiednio 94, 92 i 88%, a przeżycie bez hospitalizacji z powodu niewydolności serca odpowiednio 88, 82 i 78%.

Badanie to potwierdziło, że u pacjentów z krótkim wywiadem niewydolności serca leczonych według obecnie obowiązujących standardów można uzyskać spektakularną poprawę. Nie wiadomo natomiast, czy jest to rzeczywista poprawa i odwrócenie procesu prowadzącego do niewydolności serca, czy objawy niewydolności serca nie nawrócą po odstawieniu leczenia. W niektórych badaniach dotyczących diagnostyki podłoża dziedzicznego kardiomiopatii rozstrzeniowej jako kryterium rozpoznania przyjmuje się istotne upośledzenie kurczliwości lewej komory utrzymujące się po 6 miesiącach leczenia (brak spontanicznej poprawy).

Leczenie chorych z zaburzeniami przewodzenia lub groźną arytmią komorową

U pacjentów z objawowym blokiem II i III stopnia wskazana jest czasowa stymulacja elektryczna. U chorych ze złożoną arytmią komorową konieczne jest leczenie antyarytmiczne.

Sheppard i wsp. oceniali wartość wczesnego wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) u chorych z krótkim wywiadem niewydolności serca z badania IMAC-2 [9]. W pierwszym miesiącu od początku objawów 43 chorym wszczepiono ICD, a łącznie 73 chorym w pierwszych 6 miesiącach. Nie było różnicy w przeżyciu rocznym oraz 2- i 3-letnim między pacjentami z wszczepionym ICD a tymi bez ICD niezależnie od tego, kiedy ICD zostało wszczepione. W czasie obserwacji doszło do 6 nagłych zgonów, u 1,9% tych, którzy nie mieli ICD, i u 0,9% z ICD (p=0,5). Autorzy wnioskują, że wczesne wszczepienie ICD w tej grupie chorych nie wpływa na przeżycie, a ryzyko nagłego zgonu w takiej populacji wynosi 1% rocznie.

Piorunujące zapalenie mięśnia sercowego

W piorunującej postaci ZMS najważniejsze jest zapewnienie sercu odpoczynku. Takich chorych należy jak najszybciej skierować do ośrodka specjalistycznego, który dysponuje możliwościami mechanicznego wspomagania krążenia. Jedyną opcją terapeutyczną w takiej sytuacji jest zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia, często z koniecznością wszczepienia sztucznych komór lub pozaustrojową oksygenacją membranową (ECMO). W latach 2003-2009 w szpitalu Pitie-Salpetriere w Paryżu leczono 41 pacjentów z piorunującym ZMS, 6 z zastosowaniem systemu Thoratec BiVAD i 35 z zastosowaniem ECMO (dostęp udowy – 33, dostęp centralny – 2). ZMS rozpoznano na podstawie biopsji endomiokardialnej u 24 chorych (u 2 olbrzymiokomórkowe ZMS, u 2 eozynofilowe ZMS, u 20 prawdopodobne lub pewne limfocytowe ZMS), na podstawie MR u 5 chorych, a w oparciu wyłącznie o dane kliniczne – u 11. Przeżycie w ośrodku intensywnej terapii wyniosło 68%, a 4 pacjentów poddano przeszczepieniu serca. Spośród 28 chorych, którzy przeżyli do wypisu z oddziału intensywnej terapii, w obserwacji poszpitalnej (mediana czasu obserwacji 18 miesięcy) uczestniczyło 26 chorych. W tym okresie średnia frakcja wyrzutu lewej komory w ocenianej grupie wynosiła 57%, była prawidłowa (>60%) u 12 chorych i wynosiła 40-60% u pozostałych 10 chorych, 4 chorych poddano transplantacji serca. Należy odnotować, że u ponad 1/3 chorych z ciężką niewydolnością serca leczonych żylno-tętniczym ECMO z dostępu udowego wystąpił obrzęk płuc. Autorzy pracy (Mirabel i wsp.) proponują w takiej sytuacji ECMO z dostępu przezklatkowego z kaniulacją prawego przedsionka, tętnicy płucnej i aorty wstępującej. W omawianej grupie założenia ECMO z dostępu centralnego wymagało 2 chorych. Są też inne sposoby odciążenia lewej komory [10,11]. W 2 kolejnych publikacjach wyników badań, dotyczących również piorunującej postaci ZMS, udało się osiągnąć 60-70% skuteczności w odłączeniu od obwodowego ECMO [12,13]. Stosowanie leczenia immunosupresyjnego u chorych z mechanicznym wspomaganiem krążenia jest dyskusyjne. W przypadku nieskuteczności leczenia wskazane jest przeszczepienie serca.

Swoiste postacie ZMS

Leczenie przyczynowe (przeciwdrobnoustrojowe) jest możliwe m.in. w ZMS wywołanym przez wirusy Herpes oraz drobnoustroje inne niż wirusy, np. w boreliozie, zakażeniu Mycoplasma, riketsjozie, a także w infekcjach bakteryjnych i grzybiczych, które mogą wystąpić u chorych z upośledzoną odpornością [14].

U chorych z autoimmunologicznym ZMS w przebiegu chorób układowych, w sarkoidozie korzystne może być leczenie kortykosteroidami lub immunosupresyjne.

Olbrzymiokomórkowe ZMS

Przebieg tej postaci ZMS (giant cell myocarditis, GCM) charakteryzuje się zwykle ostrym lub piorunującym przebiegiem mimo standardowego leczenia niewydolności serca. Niewydolności serca towarzyszą zwykle częstoskurcze komorowe i blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia. W tej postaci ZMS pacjenci odnoszą istotną korzyść ze skojarzonego leczenia immunosupresyjnego. Spośród 22 pacjentów leczonych immunosupresyjnie średni czas przeżycia wynosił 13 miesięcy w porównaniu do średnio 3 miesięcy u 30 chorych nieleczonych immunosupresyjnie [15]. Wyniki te zostały potwierdzone w kolejnej pracy – 11 chorych z GCM było leczonych przez rok cyklosporyną i kortykosteroidami, 9 z nich otrzymywało także muromonab-CD3 (leczenie cytolityczne, skierowane przeciwko limfocytom T) [16]. Pacjenci z olbrzymiokomórkowym ZMS mogą wymagać mechanicznego wspomagania krążenia, wycofywanie się z immunosupresji może spowodować nawrót choroby, a część chorych będzie wymagała transplantacji serca. Nawrót choroby w sercu przeszczepionym nie pogarsza odległego rokowania. Leczenie cytolityczne skierowane przeciwko limfocytom T można też stosować w ciężkich postaciach limfocytowego ZMS [6,17].