Wprowadzenie

Wykonywane od ponad pół wieku zabiegi naprawcze u pacjentów z wadami wrodzonymi serca spowodowały, że pojawiła się nowa populacja chorych, którzy osiągają wiek dojrzały. Nie są to jednak osoby całkowicie zdrowe. Ze względu na liczne powikłania pooperacyjne i pozostałości wady stwarzają oni liczne problemy kliniczne, a śmiertelność ogólna i częstość nagłych zgonów z przyczyn sercowych u dorosłych z wadami wrodzonymi serca jest większa niż w populacji ogólnej. Konieczne jest więc określenie wskazań do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Dotychczas jednak ze względu na niewielu tych chorych i dużą różnorodność anatomiczną wad nie zostały one ustalone. Istotny problem stanowią też trudności wynikające ze złożoności anatomicznej i potencjalnego ryzyka zatorowo-zakrzepowego u pacjentów z najbardziej złożonymi wadami serca.

Śmiertelność

Spośród 6933 pacjentów, których dane zgromadzono w holenderskim rejestrze CONCOR w latach 2001-2009, zmarło 2,8% (0,3% na rok) [1]. Badacze z Toronto donoszą o 8% (0,53% na rok) zgonów wśród 2609 chorych leczonych przez 15 lat [2]. Silka i wsp. [3] odnotowali115 zgonów w populacji 3589 pacjentów, co stanowi nieco ponad 3% (0,1% na rok)grupy obserwowanej przez 25 lat. Z 1303 chorych leczonych w latach 1999-2008 w ośrodku,w którym pracuje autorka, zmarło 2,2% (0,2% na rok) [4]. Analiza danych dotyczących śmiertelności w tej populacji jest jednak trudna, ponieważ część chorych umiera poza szpitalem, dane szacunkowe opierają się więc na trudnych do zobiektywizowania danych. Z obserwacji Oechslina i wsp. [2] wynika, że jedynie w 39% przypadkach wykonano badanie autopsyjne, a i tę wartość należy uznać za względnie wysoką. Wiadomo jednak, że większość(63-65%) chorych umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych [2,3]. U 26-29% podstawową przyczyną jest niewydolność serca [1,2,4,5]. Najbardziej dramatycznym zdarzeniem jest jednak nagły zgon sercowy (NZS).

Nagły zgon sercowy

Według Goldbergera [6] nagły zgon sercowy to taki, który spowodowany jest jakąkolwiek chorobą serca i do którego doszło w szpitalu, na oddziale ratunkowym lub w drodze do szpitala w ciągu najwyżej godziny od pojawienia się objawów. Jest nim również niespodziewana śmierć, która nastąpiła bez świadków, jeśli nie znaleziono innej pozasercowej przyczyny zgonu. NZS następuje wskutek migotania lub trzepotania komór, asystolii lub, rzadziej, innych przyczyn niezwiązanych z zaburzeniami rytmu serca. U chorych z wrodzonymi wadami serca nagły zgon sercowy stanowi, jak donoszą cytowani autorzy, 19-30% wszystkich zgonów [1-3,7]. Według autorów pracy opublikowanej w latach 90. XX w. [3] do nagłych zgonów dochodziło najczęściej u chorych ze stenozą aortalną i koarktacją aorty, w dalszej kolejności u osób po operacji tetralogii Fallota (tetralogy of Fallot, ToF) i ze skorygowanym przełożeniem wielkich naczyń (congenitally corrected transposition of the great arteries, ccTGA). Podobny odsetek NZS w poszczególnych anomaliach anatomicznych serca obserwowali w tym czasie Oeshlich i wsp. [2], natomiast autorzy holenderskiego rejestru CONCOR [1] opisują znacznie częstsze występowanie nagłych zgonówu chorych z najbardziej złożonymi wrodzonymi wadamiserca, takimi jak serce o fizjologii pojedynczej komory czy przełożenie wielkich naczyń (transposition of the great arteries, TGA) po operacji przedsionkowej metodą Senninga lub Mustarda oraz, podobnie jak w poprzednich zestawieniach, u pacjentów z ccTGA. Przyczyną tych różnic w częstości występowania NZS w powyższych obserwacjach jest zapewne postęp terapeutyczny, jaki dokonał się w ciągu dzielących te badania 10 lat,w czasie których istotnie więcej najciężej chorych osiągnęło wiek dojrzały [1-4].

Silka i wsp. [3] są zdania, że do NZS u dorosłych z wrodzonymi wadami serca dochodzi 25-100 razy częściej niż w ogólnej populacji. Chorzy, którzy umierają w przebiegu NZS, są średnio o 10 lat młodsi od tych, u których przyczyną zgonu jest niewydolność serca. Nagły zgon sercowy w tej populacji obserwowany jest w średnim wieku 37-38 lat. Częstość tych incydentów wzrasta gwałtownie po 20 latach od operacji. Khairy i wsp. [9] zaobserwowali wzrost ryzyka NZS u pacjentów po operacji ToF, którzy ukończyli 45 r.ż., co w kontekście starzenia się populacji chorych z wrodzonymi wadami serca powodować będzie wzrost liczby osób zagrożonych nagłym zgonem sercowym [10]. Przyjmując, że przed 35 r.ż. częstość nagłych zgonów sercowych w tzw. ogólnej populacji jest 100-krotnie mniejsza niż w późniejszym okresie życia, analizowana młoda populacja wymaga szczególnego wysiłku diagnostycznego i terapeutycznego [11,12]. Konieczne jest ustalenie wskazań do implantacji kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) w ramach prewencji pierwotnej NZS w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu serca. Znaczenie tego zabiegu w ratowaniu życia osób z chorobami układu krążenia jest doskonale udokumentowane [12,13]. Intensywnie poszukiwane są więc czynniki ryzyka nagłego zgonu sercowego wśród chorych z wrodzonymi wadami serca, co w tej niejednorodnej populacji nie jest łatwym zadaniem.

Czynniki ryzyka nagłego zgonu

Proces diagnostyczny utrudnia dodatkowo to, że przeprowadzenie poprawnie skonstruowanego, zgodnego z zasadami EBM badania prospektywnego z udziałem tej różnorodnej anatomicznie populacji pacjentów z uwzględnieniem jej niewielkiej liczebności i spodziewanej liczby incydentów oraz zdobycie tzw. twardych dowodów na znaczenie prognostyczne wybranych parametrów i cech klinicznych mogłoby zająć ok. 10 lat [9,14]. Zasadność implantacji ICD udowodniono bowiem w znacznie starszej populacji chorych z kardiomiopatią niedokrwienną i inną niż niedokrwienna, w której częstość występowania NZS wynosi co najmniej 3,5% rocznie. Przykładem jest badanie SCD-HeFT [15], w którym oceniano tę populację teoretycznie najmniejszego ryzyka – uzyskany wynik jest co najmniej 10 większy od wspomnianych 0,1-0,3% w skali roku, obserwowanych u chorych z wrodzonymi wadami serca, co jest źródłem dodatkowych wątpliwości natury metodologicznej [10].

Udowodniono, że w szerokiej populacji osób z chorobami układu krążenia [16] oraz u pacjentów z wrodzonymi wadami serca komorowe zaburzenia rytmu stanowią 75-85% przyczyn NZS [8]. W tej drugiej grupie do zgonu mogą również prowadzić szybkie nadkomorowe zaburzenia rytmu. Wiadomo, że sprzyja im rozległy zabieg w obrębie ścian przedsionków (u chorych z TGA po zabiegu Mustarda lub Senninga, operacji Fontana w sercu jednokomorowym) czy obecność dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Ebsteina), którymi mogą zostać przewiedzione impulsy do niewydolnej komory, co z kolei może spowodować dramatyczny spadek rzutu serca. W badaniu CONCOR [1] nie potwierdzono, aby czynnikami ryzyka NZS były poprzedzające ją komorowe czy nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, dowiedziono natomiast, że te trudne do rozdzielenia zjawiska kliniczne są czynnikami ryzyka zgonu w mechanizmie niewydolności serca, co sugeruje, że to właśnie niewydolność serca może mieć istotne znaczenie patognomoniczne w prowadzącej do zgonu arytmii. Epokowe badania MADIT II i SCD-HeFT [13,15] wykazały zasadność implantacji ICD u chorych z zaawansowanym upośledzeniem frakcji wyrzutowej, czyli z EF <30-35%, wynikającym z niedokrwiennej i innej niż niedokrwienna niewydolności serca. Przełożenie tych wskazań na populację chorych z wrodzonymi wadami serca jest trudne lub nawet niemożliwe. Poza pacjentami ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory większość zagrożonych NZS to pacjenci, u których dochodzi do upośledzenia pierwotnie prawej komory (po operacji ToF), prawej komory w pozycji systemowej (TGA, ccTGA) lub pojedynczej komory, czyli u których ocena stopnia wydolności serca jest bardziej złożona [17]. Przewidywana zależność między upośledzeniem wydolności serca a ryzykiem niekorzystnego rokowania jest potwierdzona licznymi danymi pośrednimi. Wśród chorych z TGA po operacji Senninga lub Mustarda częstość występowania nagłych zgonów sercowych jest zbliżona (7,6%) do śmiertelności wynikającej ze skrajnego upośledzenia funkcji skurczowej komory systemowej (6%) [18]. U pacjentów po operacji ToF udokumentowano, że ryzyko NZS wzrasta 7-krotnie u osób z frakcją wyrzutową <40% [19]. Khairy i wsp. [20] dowiedli natomiast, że w tej grupie pacjentów najsilniejszym czynnikiem ryzyka adekwatnych wyładowań ICD, co w uproszczeniu możne stanowić surogat NZS, jest podwyższenie ciśnienia końcowo-skurczowego lewej komory (LVEDP) >12 mm Hg.

Kwalifikacja do wszczepienia ICD

Znajomość czynników ryzyka NZS i zjawisk patofizjologicznych determinujących niekorzystne rokowanie u chorych z wrodzonymi wadami serca pozwala na racjonalną kwalifikację do implantacji ICD w ramach prewencji pierwotnej. Istotne znaczenie w tym procesie ma wprawdzie badanie elektrofizjologiczne (EPS), lecz jak wiadomo na podstawie teorii Bayesa [21], prawdopodobieństwo przewidzenia wystąpienia prowadzących do zgonu komorowych zaburzeń rytmu wzrasta, gdy wykonuje się je u chorych wyselekcjonowanych na podstawie określonych cech klinicznych lub innych nieinwazyjnych badań. Na przykład według Gatzoulisa wydłużenie QRS >180 ms u chorych po operacji ToF zwiększa ryzyko NZS o 2,3% [22]. Dodając do tego inne czynniki ryzyka, można zidentyfikować potencjalnie zagrożoną grupę chorych. Według Tanela i wsp. [11] o niekorzystnym rokowaniu u osób po operacji ToF świadczy wiele cech klinicznych (m.in. wcześniejszy zabieg paliatywny, zastosowanie łaty przezpierścieniowej, późniejszy wiek wykonania operacji), hemodynamicznych (m.in. niedomykalność zastawki płucnej, powiększenie i przerost prawej komory) oraz elektrofizjologicznych, do których, poza wydłużeniem QRS, autorzy dodali jego narastanie w czasie. Badacze z Toronto [20] określili, które wspomniane cechy kliniczne mają istotne znaczenie rokownicze w stosunku do adekwatnych wyładowań ICD u chorych po operacji ToF i na tej podstawie zaproponowali 12-punktową skalę ryzyka NZS, uwzględniającą zwiększenie ciśnienia końcowo-rozkurczowego lewej komory, wykonane w przeszłości paliatywne połączenie tętnicze, wydłużenie zespołu QRS, przebyty zabieg metodą przezkomorową, występowanie nieutrwalonego częstoskurczu komorowego oraz indukcja częstoskurczu komorowego w trakcie badania elektrofizjologicznego [9]. Dowiedli, że prawdopodobieństwo adekwatnych wyładowań ICD u pacjentów, którzy uzyskali ponad 6 punktów w tej skali, wynosi 17,5%, czyli nieznacznie mniej niż obserwowane w tzw. populacji ogólnej osób z chorobami układu krążenia [12].

Wśród chorych z wrodzonymi wadami serca znaczenie rokownicze badania elektrokardiofizjologicznego, uważanego za kluczowe w tym procesie diagnostycznym, jest jeszcze nieokreślone. Wieloośrodkowe badanie programowanej stymulacji u pacjentów z ToF [23] wykazało, że częstość wyindukowania utrwalonego częstoskurczu komorowego wynosiła 34,5% i była zbliżona do uzyskanej w teoretycznie znacznie bardziej zagrożonej populacji badania SCD-HeFT (34,8%) [15]. Czułość i swoistość tej metody dla adekwatnych wyładowań ICD była duża i wynosiła odpowiednio 77,4 i 79,5%, a znaczenie wyindukowanego polimorficznego i monomorficznego VT było zbliżone. Tak dużą wartość diagnostyczną EPS u chorych z wrodzonymi wadami serca podważają jednak wyniki innych opracowań. Badacze holenderscy [24], analizując grupę 64 pacjentów z różnymi wrodzonymi wadami serca, którym implantowano ICD, nie wykazali znaczenia tej metody diagnostycznej jako czynnika ryzyka adekwatnych wyładowań ICD, choć dodatni wynik badania uzyskano u 89% poddawanych EPS. W doniesieniu z 2011 r. Khanna i wsp. [25] dodatni wynik badania EPS uzyskano u zaledwie 19% osób, którym wszczepiano urządzenie defibrylujące w prewencji pierwotnej, a częstość adekwatnych wyładowań była mimo to duża i wynosiła 8% rocznie. Wyniki cytowanych analiz są bardzo różne. Obecnie nie jest więc możliwe określenie miejsca badania elektrofizjologicznego w ustaleniu wskazań do zastosowania ICD w prewencji pierwotnej NZS w tej niejednorodnej anatomicznie i często poddawanej rozległym zabiegom chirurgicznym grupie chorych.

Implantacja ICD

Zabiegi wszczepiania ICD u pacjentów z wrodzonymi wadami serca wykonywane są już od lat 90. zeszłego wieku. Początkowo większość z nich (86%) przeprowadzano w ramach prewencji wtórnej, która w latach 1990-1999 była przyczyną 55% implantacji ICD. Rejestry po 2000 r. wskazują natomiast, że większość wszczepień tych urządzeń dokonywanych jest u chorych jedynie potencjalnie zagrożonych NSZ. W najnowszym rejestrze amerykańskim wartość ta sięga aż 64% [25]. Postęp technologiczny sprawił także, że wzrasta odsetek wszczepień urządzeń dwujamowych w porównaniu z jednojamowymi [24]. W ostatnich dwóch dekadach w Mayo Clinic [25] implantowano 36% urządzeń jednojamowych, 53% dwujamowych, a u 11% zastosowano dodatkowo funkcję resynchronizującą.

Miarą zasadności tego postępowania jest odsetek adekwatnych wyładowań. W analizie Silka i wsp. [8] stwierdzono je u ok. 25% chorych. W badaniu Khairego i wsp. [20] z udziałem 121 pacjentów po operacji ToF odnotowano 23,5% adekwatnych wyładowań urządzeń wszczepionych w ramach prewencji pierwotnej, co jest zbliżone do wyników uzyskanych u chorych potencjalnie zagrożonych NZS w badaniu MADIT II (24%) i SCD-HeFT (21%) i nieoczekiwanie potwierdza zasadność kwalifikacji do tego zabiegu [13,15]. Podobne wyniki w niejednorodnej populacji uzyskali badacze kanadyjscy [21] – wyładowania adekwatne zarejestrowano u 23% pacjentów, a ich częstość nie różniła się w grupach prewencji pierwotnej i wtórnej (28 vs 21%). Wykazana w tym badaniu częstość adekwatnych wyładowań na rok w prewencji pierwotnej wynosiła 6% i była porównywalna do 7% obserwowanych u chorych z kardiomiopatią przerostową, u których wskazania do implantacji ICD nie budzą takich wątpliwości [26]. Pośród 210 młodych pacjentów, z których 28% stanowili chorzy z wrodzonymi wadami serca, obserwowanych w latach 1992-2007 przez Van Bergen i wsp. [27], adekwatne wyładowania zarejestrowano u 27%. Najnowsza duża analiza wyników 17-letniej obserwacji 85 dorosłych z wrodzonymi wadami serca leczonych w Mayo Clinic w latach 1991-2008 [26] wykazała 19% częstość wyładowań adekwatnych, które zarejestrowano w podobnej proporcji u pacjentów, którym ICD wszczepiono w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej. Jednak intensywne poszukiwanie czynników pozwalających przewidywać prawdopodobieństwo wyładowań adekwatnych, czyli potwierdzać zasadność wszczepiania tego urządzenia, nadal nie daje rezultatów. Zdaje się, że wskazania do tego zabiegu u chorych po operacji ToF sformułowane przez Khairego i wsp. [20] tracą na wartości w świetle późniejszych obserwacji grup pacjentów z różnymi wrodzonymi wadami serca, w których najliczniejszą stanowią właśnie chorzy po operacji ToF. Yap i wsp. [24] dowodzą bowiem, że to właśnie ToF zmniejsza prawdopodobieństwo adekwatnych wyładowań (może ICD stosowane jest w tej grupie zbyt szeroko?), a z pracy Khanna i wsp. [25] wynika, że zwężenie drogi odpływu prawej komory, najczęściej w tej wadzie występujące, szansę tę istotnie zmniejsza. Mimo że o wskazaniach do implantacji ICD w prewencji pierwotnej u pacjentów po operacji ToF wiadomo najwięcej, to ciągle bardzo niewiele. Jak wykazały cytowane rejestry, żadna z cech branych pod uwagę jako ewentualny czynnik ryzyka NZS nie miała bowiem istotnego znaczenia w przewidywaniu adekwatnych wyładowań implantowanych urządzeń antyarytmicznych [25,26]. Racjonalne wskazania do takiego zabiegu w pozostałych grupach praktycznie nie istnieją.

Powikłania po wszczepieniu ICD

Celem implantacji ICD jest potencjalne zabezpieczenie przed NZS, nie jest to jednak metoda wolna od poważnych powikłań. Pośród nich największe znaczenie mają częste wyładowania nieadekwatne [23-30]. W cytowanej pracy amerykańskiej [25] obserwowano je u 15% pacjentów, podczas gdy grupa holenderska donosi, że zdarzenia te występowały aż u 41% chorych [24]. Według Khanna i wsp. [25] częstość tych zjawisk nie różni się między grupami prewencji pierwotnej i wtórnej. Wyładowania nieadekwatne u młodych pacjentów mogą być sprowokowane nawet szybkim rytmem zatokowym, większość jednak powodowana jest szybką arytmią nadkomorową, która jest bardzo częstym zjawiskiem w tej młodej i obarczonej wieloma powikłaniami operacyjnymi populacji. Główną przyczyną nadkomorowych zaburzeń rytmu serca są blizny w obrębie przedsionków, stwarzające substrat dla krążenia w mechanizmie re-entry, oraz rozciągnięcie i niehomogenność elektryczna ich ścian [14]. Można więc założyć, że postęp w terapii nadkomorowych zaburzeń rytmu (leczenie beta-adrenolitykmi, ablacja) może zmniejszać częstość nieadekwatnych wyładowań, co potwierdzili Yap i wsp. [24], donosząc, że w wyniku takiego postępowania częstość wyładowań nieadekwatnych spadła z 8,8% w pierwszym roku obserwacji do 6,2% w latach kolejnych. Nie potwierdzają tego jednak Van Bergen i wsp. [27], którzy stwierdzili, że niezależnie od niezaprzeczalnego postępu terapeutycznego częstość tych niekorzystnych zdarzeń nie zmienia się. Autorzy dowodzą, że nieadekwatne wyładowania bywają w dużej mierze wynikiem uszkodzenia lub przemieszczenia elektrod, czemu sprzyja złożoność anatomii (np. u chorych z TGA po operacji wewnątrzprzedsionkowej), większa aktywność fizyczna młodych pacjentów oraz istotnie dłuższy czas funkcjonowania wszczepianych urządzeń.

Potencjalne trudności anatomiczne powodują, że częściej niż w populacji ogólnej dochodzi do powikłań w okresie okołozabiegowym. Wyniki cytowanych badań są niespójne, co w dużym stopniu wynika z małej liczebności analizowanych podgrup. Najczęściej, bo u 13% osób, opisują je badacze holenderscy [24] i jest to zazwyczaj krwiak wokół miejsca implantacji urządzenia, pneumothorax, uszkodzenie elektrody, które jest również najczęstszym powikłaniem późnym, obserwowanym aż u 26% pacjentów. Jednym z poważniejszych zdarzeń opisywanych przez tych autorów były występujące u 6% powikłania zatorowo-zakrzepowe. Zespół z Toronto [20] opisuje powikłanie związane z implantacją elektrod w 29,8% przypadkach, w tym u 20,7% chorych w okresie późniejszym manifestujące się jako uszkodzenie elektrody (9,1%), oraz zaburzenia stymulacji (under- lub oversensing) (8,3%). Khanna i wsp. [25] nie wspominają o istotnych powikłaniach okołozabiegowych, co oczywiście budzi zawsze pewne wątpliwości, donoszą jedynie, że czas hospitalizacji pacjentów, którym implantowano ICD, był dłuższy niż pozostałych. Badacze ci opisują natomiast powikłania późne pod postacią dyslokacji elektrody u 5,5% i zakażenia implantowanego układu występującego u 1,3% leczonych. Ważnym, choć często pomijanym, późnym powikłaniem jest efekt psychologiczny. Badania przeprowadzone w tej młodej populacji wykazały, że u połowy poziom lęku jest większy, a jakość życia – gorsza [31].