Wprowadzenie

W ostatnich latach zmienność ciśnienia tętniczego stała się przedmiotem interesujących badań, których wyniki zostały wykorzystane w praktyce klinicznej. Zagadnienie zmienności ciśnienia tętniczego obejmuje wiele kategorii wyodrębnionych na podstawie czasu obserwacji i sytuacji klinicznej, w której obserwowana jest zmienność ciśnienia tętniczego. Należy wymienić m.in. następujące kategorie:

• zmienność ciśnienia tętniczego w kolejnych cyklach pracy serca (ocena w ciągłej rejestracji ciśnienia tętniczego),
•  zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych (pomiary wykonywane co kilka minut),
• zmienność ciśnienia tętniczego w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (pomiary wykonywane co 15-60 minut),
• zmienność ciśnienia tętniczego w dłuższym okresie, jak dzień i noc (dobowy rytm ciśnienia tętniczego, poranny wzrost ciśnienia tętniczego),
• zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych na przestrzeni kilku lub kilkunastu dni,
• zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych wykonywanych podczas kolejnych wizyt (co kilka miesięcy),
• zmienność ciśnienia tętniczego w zależności od pory roku [1-4].

Należy zaznaczyć, że zmienność ciśnienia tętniczego w przedstawionych powyżej kategoriach ma różne znaczenie kliniczne. W prezentowanym opracowaniu omówiono wybrane kategorie zmienności ciśnienia tętniczego w kontekście codziennej praktyki klinicznej.

Zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych – jak zmniejszyć wpływ efektu białego fartucha?

Podstawową metodą oceny wartości ciśnienia tętniczego są pomiary kliniczne ciśnienia tętniczego, czyli wykonywane przez lekarza lub pielęgniarkę w przychodni lub szpitalu. Wiadomo, że na wynik pomiaru klinicznego wpływa wiele czynników, wśród których do najważniejszych zalicza się prawidłową metodykę wykonania pomiaru oraz efekt białego fartucha. Związany jest on z reakcją stresową i na ogół chwilowy, u niektórych osób może jednak utrzymywać się przez dłuższy czas. Efekt białego fartucha determinuje w znacznym stopniu zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych. W związku z tym obowiązujące wytyczne zalecają wykonywanie co najmniej dwóch pomiarów ciśnienia, a w przypadku, gdy wartości ciśnienia tętniczego znacznie różnią się od siebie, przeprowadzanie kolejnych pomiarów [2-4].

Ze względu na efekt białego fartucha i gorszą korelację wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż pomiarów domowych czy całodobowych niektórzy eksperci z dziedziny nadciśnienia tętniczego postulują, by ograniczyć, a nawet zaprzestać wykonywania pomiarów klinicznych [5]. Oczywiście pozostaje to w sferze dyskusji ekspertów, ponieważ ze względu na dostępność pomiary kliniczne są podstawową metodą oceny wartości ciśnienia tętniczego w praktyce. W ostatnim roku opublikowano interesujące prace, które wskazują na możliwości zmniejszenia efektu białego fartucha.

Interesującą analizę danych z badania HINTS (Hypertension Intervention Nurse Telemedicine Study) przedstawili Powers i wsp. W tym badaniu w 18-miesięcznej obserwacji u 444 chorych na nadciśnienie tętnicze porównano przydatność trzech metod pomiarów – pomiaru klinicznego wykonywanego przez pielęgniarkę podczas rutynowych wizyt u lekarza, standardowego pomiaru wykonywanego co 6 miesięcy i pomiaru domowego – w ocenie skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego. Pojedynczy pomiar ciśnienia tętniczego, w którym skurczowe ciśnienie tętnicze mieściło się w zakresie 120-157 mm Hg, nie pozwalał na określenie z 80% pewnością, czy ciśnienie u chorego jest czy nie jest dobrze kontrolowane za pomocą żadnej z metod. Zmienność ciśnienia tętniczego między pomiarami malała wraz z liczbą wykonywanych pomiarów ciśnienia tętniczego w każdej z metod. Wykonanie 5-6 pomiarów ciśnienia tętniczego wiązało się z istotną poprawą dokładności oceny kontroli ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych [6].

Inne interesujące badanie – Conventional versus Automated Measurement of Blood pressure in the Office (CAMBO) – opublikowali Myers i wsp. Objęto nim 555 chorych na nadciśnienie tętnicze pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych. Placówki, które sprawowały opiekę nad chorymi, podzielono na dwie grupy. W jednych stosowano klasyczne kliniczne pomiary ciśnienia tętniczego, w drugich automatyczny aparat do pomiarów klinicznych. Wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego polegało na pozostawieniu chorego w pomieszczeniu i wykonanie przez odpowiednio zaprogramowany aparat pięciu pomiarów w dwuminutowych odstępach. Uzyskane w obu grupach wartości ciśnienia tętniczego odniesiono do średniej wartości z dnia w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM). Stwierdzono istotnie mniejszą różnicę między wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach automatycznych klinicznych i ABPM niż różnicę między wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach tradycyjnych i ABPM (dla ciśnienia skurczowego odpowiednio 2,3 i 6,5 mm Hg) [7].

Wyniki przytoczonych obserwacji wskazują, że jedną z możliwych do zastosowania w praktyce metod zmniejszenia efektu białego fartucha jest zwiększenie liczby pomiarów ciśnienia tętniczego wykonywanych w gabinecie lekarskim. Należy podkreślić, że wykonanie większej liczby pomiarów jest szczególnie wskazane u chorych, u których ciśnienie tętnicze zbliżone jest do wartości granicznych dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego lub określenia prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego.

Hipotonia ortostatyczna jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego

Występowanie hipotonii ortostatycznej jest objawem nieprawidłowego funkcjonowania mechanizmów regulujących wartość ciśnienia tętniczego i jego zmiany w odpowiedzi na pionizację i zmniejszenie wolemii. Częstość występowania hipotonii ortostatycznej rośnie wraz z wiekiem. Ocenia się, że hipotonia ortostatyczna występuje u około 7-20% osób po 65 roku życia i u około 30% osób po 75 roku życia. Do czynników związanych z występowaniem hipotonii ortostatycznej zalicza się: zmniejszoną czułość odruchu z baroreceptorów, zwiększoną sztywność naczyń, cukrzycę, stosowanie leków (hipotensyjnych i innych) [8]. Wśród wielu interesujących obserwacji dotyczących związku hipotonii ortostatycznej z ryzykiem sercowo-naczyniowym warto przytoczyć badanie Fagarda i De Corta, którym objęto 374 chorych (średni wiek 70 lat) pozostających pod opieką jednej placówki medycyny rodzinnej. Hipotonia ortostatyczna oceniana niezwłocznie po pionizacji oraz po 1 i 2 minutach występowała odpowiednio u 24, 18 i 14% badanych (dla ciśnienia skurczowego). W średnim okresie obserwacji wynoszącym 11 lat wykazano, że hipotonia ortostatyczna związana była niezależnie z częstością występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Związek z hipotonią utrzymującą się przez 2 minuty był istotnie bardziej wyrażony niż z hipotonią obserwowaną tylko zaraz po pionizacji [9]. Również w innych badaniach potwierdzono związek między występowaniem hipotonii ortostatycznej, także u osób w młodszym wieku, a ryzykiem sercowo-naczyniowym [8].

Zmienność ciśnienia tętniczego w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego – związek z rozwojem powikłań narządowych

Wykładnikiem krótkookresowej zmienności ciśnienia w ABPM jest wielkość odchylenia standardowego wszystkich pomiarów wykonanych w danym przedziale czasu. Wykazano większe nasilenie subklinicznych uszkodzeń narządowych u chorych z większym odchyleniem standardowym wartości ciśnienia w ciągu doby. Wykazano również znaczenie prognostyczne wartości odchylenia standardowego – u chorych z większym odchyleniem standardowym stwierdzano bardziej zaawansowane subkliniczne uszkodzenia narządowe podczas oceny wykonywanej po kilku latach po rejestracji ciśnienia. Z kolei Verdechia i wsp. wykazali zwiększenie ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w zależności od wartości odchylenia standardowego ciśnienia w rejestracji całodobowej. W analizie wyników badania PAMELA wykazano istotne znaczenie predykcyjne krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego w odniesieniu do zdarzeń sercowo-naczyniowych. Z kolei w analizie wyników badania PIUMA wykazano, że po uwzględnieniu innych czynników ryzyka w analizie wieloczynnikowej jedynie zmienność ciśnienia tętniczego w nocy jest niezależnie związana z ryzykiem zdarzeń sercowych. Należy jednak zaznaczyć, że uzyskane do tej pory wyniki nie pozwalają na podanie zakresu normy odchylenia standardowego średnich wartości ciśnienia tętniczego w ABPM, co ogranicza możliwość zastosowania tego wskaźnika w praktyce [2,4,10-12].

Dokładniejszą ocenę zmienności wartości ciśnienia tętniczego, również w odniesieniu do wielu parametrów hemodynamicznych, umożliwiają metody ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego, zwłaszcza wykorzystujące techniki inwazyjne. Aparaty te umożliwiają zastosowanie analizy spektralnej zmienności ciśnienia tętniczego oraz rytmu serca, ocenę czułości odruchu z baroreceptorów, a także ocenę wybranych parametrów hemodynamicznych. Możliwość ich zastosowania w codziennej praktyce jest na razie ograniczona [1,2,4].

Dobowy rytm ciśnienia tętniczego i wartość ciśnienia w nocy – związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym

Jedną z ważniejszych zalet ABPM jest możliwość oceny wartości ciśnienia tętniczego w nocy i dzięki temu określenie jego rytmu dobowego. Rytm dobowy ciśnienia charakteryzuje się wyraźnym spadkiem ciśnienia w godzinach nocnych i szybkim wzrostem ciśnienia w godzinach porannych – bezpośrednio po przebudzeniu.

Wyniki wielu prac wskazują jednoznacznie na większe zagrożenie rozwojem subklinicznych uszkodzeń narządowych u chorych, u których spadek ciśnienia w godzinach nocnych nie przekracza 10-20% wartości w okresie czuwania (określane jako non-dipping). U tych chorych istotnie częściej dochodzi do przerostu mięśnia lewej komory, mikroalbuminurii, pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej, powikłań neurologicznych Zakres nocnego spadku ciśnienia ma również znaczenie prognostyczne. Wykazano związek między brakiem spadku ciśnienia tętniczego w nocy a ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych [1,2,4].

W ostatnich latach opublikowano z kolei prace, których wyniki wskazują na znaczenie nie tylko braku spadku ciśnienia tętniczego w nocy, ale samych średnich wartości ciśnienia tętniczego w nocy. W analizie bazy IDACO, obejmującej 8711 osób z populacji ogólnej, u których wykonano ABPM, w prawie 11-letniej obserwacji wykazano m.in., że osoby, u których stwierdzano podwyższone ciśnienie tętnicze jedynie w nocy, w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, charakteryzowały się większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i większą umieralnością ogólną [13].

Z kolei Hansen i wsp. objęli analizą prawie 24 000 chorych na nadciśnienie tętnicze i prawie 10 000 osób z populacji ogólnej, u których wykonano ABPM i których poddano prospektywnej obserwacji. W obu badanych populacjach wartości ciśnienia tętniczego w nocy charakteryzowały się większym znaczeniem prognostycznym niż wartości ciśnienia tętniczego w ciągu dnia. Po skorygowaniu względem wartości ciśnienia tętniczego z całej doby wielkość obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy i brak obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy związane były istotnie z ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych [14].