Wprowadzenie

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest, obok dodatkowych pobudzeń nadkomorowych i komorowych, najczęstszym rodzajem zaburzeń rytmu serca. Aktualnie częstość występowania AF szacuje się na 1,5-2% (w niektórych opracowaniach do 2,5%) wśród dorosłych. Wskazuje się na bardzo silną zależność między częstością AF a wiekiem, ponieważ częstość AF rośnie niemal 2-krotnie w kolejnych dekadach życia. Według szacunkowych danych przedstawionych w badaniu ATRIA [1] liczba chorych z AF w Stanach Zjednoczonych w 2050 r. przekroczy 5,6 miliona, a ponad 51% z nich będzie w wieku powyżej 80 lat. W badaniu populacji europejskiej (badanie prospektywne Rotterdam Study) AF stwierdzono średnio u 5,5% badanych, a w grupie wiekowej >85 lat jego częstość wynosiła prawie 18% [2]. Dysponujemy wynikami wielu dużych badań i rejestrów, które jednoznacznie wskazują na istotny wzrost częstości AF na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Oczywiście ma to związek ze starzeniem się populacji i wzrostem zapadalności na choroby serca. Nowoczesne i skuteczniejsze metody leczenia stosowane w kardiologii i kardiochirurgii powodują wzrost liczby chorych w podeszłym wieku, a więc tych, u których ryzyko wystąpienia AF jest szczególnie duże. Należy jednak podkreślić, że obserwowany wzrost częstości AF wiąże się również z nowoczesnymi metodami diagnostycznymi (wielodniowe badania holterowskie, rejestracje telemetryczne) oraz większą dostępnością zarówno badania elektrokardiograficznego, jak i wymienionych metod diagnostycznych. W ostatnich latach ciekawych informacji dostarczyły również analizy danych zapisanych w urządzeniach wszczepialnych (cardiac implanted electronic devices, CIED) – stymulatorach serca i kardiowerterach-defibrylatorach.

Obowiązująca aktualnie kliniczna klasyfikacja AF uwzględnia czas trwania arytmii oraz moment jej rozpoznania i wyróżnia następujące postacie AF:

• migotanie przedsionków rozpoznane po raz pierwszy, niezależnie od czasu trwania, obecności i nasilenia objawów,
• napadowe AF – samoograniczające się, trwające do 7 dni,
• przetrwałe AF – epizod trwający powyżej 7 dni lub wymagający wykonania kardiowersji elektrycznej bądź farmakologicznej,
• przetrwałe długotrwające AF – epizod trwa co najmniej rok do momentu podjęcia decyzji o strategii kontroli rytmu serca,
• utrwalone AF – obecność arytmii jest akceptowana przez pacjenta i lekarza.

Nieme migotanie przedsionków (bezobjawowe, silent atrial fibrillation) stanowi istotny, często niedoceniany, problem zarówno diagnostyczny, jak i kliniczny. Rozpoznanie tej postaci AF stanowi duże wyzwanie, ponieważ pacjent nie ma objawów, a rozpoznanie stawiane jest na podstawie przypadkowo wykonanego zapisu EKG lub występują u niego objawy wynikające z powikłań (najczęściej neurologicznych), które nie zawsze wiązane są z możliwością występowania arytmii serca. Przedstawiony powyżej podział kliniczny nie wyodrębnia niemego migotania przedsionków, ponieważ może ono występować w każdej z wymienionych postaci AF. W wielu badaniach klinicznych jednoznacznie wykazano, że obie postacie AF, objawowa i bezobjawowa, mogą u danego chorego występować naprzemiennie.

Diagnostyka niemego migotania przedsionków

Rozwój nowych metod i technik monitorowania rytmu serca przyczynia się niewątpliwie do zwiększenia wykrywalności niemego AF. Ze względu na brak objawów u chorego prawdopodobieństwo wykrycia arytmii wydaje się zależeć od czasu trwania badania oraz jego powtarzania. Jednak bez względu na stosowaną metodykę rejestracji rytmu serca warto przypomnieć, że w większości opracowań epizod AF definiowany jest jako arytmia trwająca co najmniej 30 sekund, natomiast dwa kolejne epizody AF, jeżeli oddzielone są rytmem zatokowym trwającym mniej niż 30 sekund, powinny być traktowane jako jeden epizod migotania przedsionków.

Jakie metody rejestracji rytmu serca można zastosować? Praktycznie wszystkie dostępne w diagnostyce kardiologicznej, ale jak już wspomniano należy pamiętać o przypadkowości detekcji niemego AF, a więc im dłuższe badanie lub częściej powtarzane, tym większe prawdopodobieństwo zarejestrowania arytmii. Z metod, które wymieniane są w opracowaniach naukowych, należy wymienić:

• standardowy zapis EKG,
• przedłużone 24-godzinne badanie EKG metodą Holtera,
• przedłużone 7-dniowe badanie EKG metodą Holtera,
• rejestrator zdarzeń (na żądanie lub automatyczna detekcja),
• telemetryczna rejestracja EKG (detekcja automatyczna lub ciągła),
• wszczepialny rejestrator pętlowy (implantable loop recorder, ILR),
• pamięć urządzeń wszczepialnych (stymulator, ICD, CRT).

Techniki pozwalające na długoczasową rejestrację rytmu, 7-dniowe zapisy holterowskie, ciągła telemetria i pamięć urządzeń wszczepialnych umożliwiają nie tylko rozpoznanie epizodu niemego AF, ale również dość precyzyjne podanie czasu jego trwania, co z kolei łączy się z pojęciem tzw. ładunku AF (AF burden), określanego jako odsetkowy udział AF w rytmie serca w określonym przedziale czasowym (najczęściej jest to dzień). Są dowody łączące ładunek AF z ryzykiem udaru mózgu (patrz niżej).

Z ciekawych metod łączących standardowe rejestratory zdarzeń z nowoczesnymi algorytmami automatycznie interpretującymi rytm serca oraz możliwością przesyłania danych przez sieć telefoniczną należy wymienić aparaty ACT III Platinum oraz ACT Ex. Aparaty te umożliwiają ręczną rejestrację 3-kanałową sygnału EKG, a zapis dokonywany jest przez pacjenta w wybranym przez niego czasie, lub pracując na zasadzie pętli aparat dokonuje automatycznej interpretacji zaburzeń rytmu serca, rejestrując rozpoznany epizod. Co ważne, istnieje możliwość precyzyjnego zdefiniowania granic częstotliwości rytmu oraz czasu trwania epizodu, co pozwala na zmniejszenie ilości niepotrzebnie rejestrowanych danych. Urządzenie umożliwia transmisję zapisanych epizodów do telefonu komórkowego przez połączenie typu bluetooth. Innym systemem pozwalającym na długotrwałą ciągłą rejestrację jest niewątpliwie system telemetryczny PocketECG. Mały trzyelektrodowy aparat przesyła w sposób ciągły sygnał EKG do telefonu komórkowego przez łącze bluetooth i dalej siecią komórkową do serwera centralnego z oprogramowaniem typu holterowskiego. Z urządzeń typu holterowskiego na uwagę zasługuje rejestrator Lifecard CF. Daje on możliwość ciągłego zapisu EKG w opcji dwukanałowej do 7 dni. Ciekawostką techniczną mającą już zastosowanie praktyczne jest na pewno przystawka EKG firmy AliveCor wraz z aplikacją do smartfonów najnowszej generacji pozwalająca na zapis sygnału z powierzchni klatki piersiowej lub po prostu przez przyłożenie palców obu rąk do specjalnej przystawki znajdującej się na tylnej powierzchni telefonu. Technologia ta została dopuszczona do użytku jako produkt medyczny przez FDA oraz posiada certyfikat CE [3].

Częstość występowania niemego migotania przedsionków

Częstość występowania niemego AF, a właściwie nasza zdolność do jego identyfikacji, zależy od sposobu i czasu monitorowania, częstotliwości powtarzania rejestracji EKG i charakterystyki badanej populacji [4]. W grupie osób >75 lat, korzystając z typowych 24-godzinowych zapisów holterowskich Camm i wsp. oszacowali częstość występowania niemego AF na 10,5%. Z kolei analiza danych badania Framingham Heart Study wykazała, że aż u 40% chorych z napadowym migotaniem przedsionków rejestrowano również epizody bezobjawowej arytmii (dane uzyskano w oparciu o wykonywane dwa razy w roku badania EKG). Deif i wsp. [5] analizowali zapisy EKG wykonane u 2802 chorych podczas przyjęcia do jednego z uniwersyteckich szpitali w Sydney. Nieme AF stwierdzono u 0,4% badanych, a w grupie wiekowej >65 lat odsetek ten wynosił już 0,7%. Ciekawych informacji dostarczyła subanaliza badania SOPAT (Suppression of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias), w którym 1033 pacjentów z napadowym AF losowo przydzielano do grupy leczonej chinidyną i werapamilem, sotalolem lub placebo [6]. Chorych obserwowano przez 60 miesięcy, wykorzystując rejestracje EKG wykonywane samodzielnie przez pacjentów co najmniej raz dziennie oraz dodatkowo w czasie objawów. Migotanie przedsionków stwierdzono w 11% zapisów, aż 58% tych przypadków była bezobjawowa. Wydaje się jednak, że krótkoczasowe standardowe 12-odprowadzeniowe rejestracje EKG za pomocą rejestratorów zdarzeń czy nawet standardowych 24-godzinnych zapisów holterowskich mogą być niewystarczającym narzędziem do właściwej diagnostyki niemego AF.

Chorzy z udarem niedokrwiennym mózgu

Przedłużone rejestracje holterowskie (najczęściej zapisy 4-7 dniowe) oraz ciągłe obserwacje telemetryczne są coraz częściej wykorzystywanym i opisywanym narzędziem w diagnostyce niemego AF. Stahrenberd i wsp. [7] poddali analizie dane 224 chorych hospitalizowanych z powodu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, wykonując u nich już na początku hospitalizacji 7-dniowe badanie holterowskie. Z badania wykluczono chorych, u których rozpoznawano wcześniej AF lub arytmia była obecna przy przyjęciu. Przedłużona rejestracja holterowska umożliwiła rozpoznanie niemego AF u 12,5% chorych. W pierwszej dobie rejestracji arytmia była obecna jedynie u 4,8% badanych. Autorzy pracy sugerują, że wykonanie 7-dniowego badania holterowskiego wydaje się celowe u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym o niejasnej etiologii. W innej pracy Miller i wsp. [8] określili wartość ciągłego badania telemetrycznego u chorych z przebytym udarem niedokrwiennym lub epizodem przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA). W badaniu uczestniczyło 156 chorych i u wszystkich wykonano 30-dniowe badanie telemetryczne. U 27 osób (17,3%) potwierdzono obecność niemego AF, uznając tę arytmię jako potencjalną przyczynę incydentu neurologicznego. Detekcja arytmii wzrastała wraz z czasem obserwacji. Autorzy określili również, że optymalnym czasem rejestracji rytmu serca było 21 dni. Z kolei Cotter i wsp. [9], badając grupę 51 chorych z przebytym udarem niedokrwiennym, oceniali częstość występowania niemego AF, wykorzystując rejestrację EKG za pomocą wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (Reveal XT). Co najmniej 1 epizod AF stwierdzono u 13 chorych (25,5%), tylko u jednej osoby był on objawowy. Epizod niemego AF trwał średnio 6 minut, natomiast mediana czasu od początku rejestracji do pojawienia się arytmii wynosiła 48 dni. Ponadto, jedynie u 3 chorych AF pojawiło się w czasie pierwszych 30 dni od implantacji urządzenia. Informacja ta wydaje się bardzo istotna, ponieważ inne metody monitorowania, w tym badanie telemetryczne, nie pozwalają na tak długi, przekraczający 30 dni, czas obserwacji chorego.

Podsumowując przedstawione badania u chorych z niedokrwiennym udarem mózgu, należy podkreślić, że częstość występowania u tych chorych niemego AF, a więc arytmii potencjalnie odpowiedzialnej za wystąpienie epizodu neurologicznego, jest stosunkowo duża. Przedstawione badania jednoznacznie wskazują na znaczenie jak najdłuższego monitorowania chorego, choć wiemy również, że na implantację rejestratora zdarzeń decydujemy się względnie rzadko, a jak wynika z przedstawionych danych detekcja niemego AF z wykorzystaniem rejestracji holterowskiej czy nawet telemetrii jest dużo mniejsza.

Chorzy po ablacji migotania przedsionków

Inną ciekawą i ważną z klinicznego punktu widzenia grupą są chorzy, u których wykonywano ablację migotania przedsionków. Określenie, czy u bezobjawowego chorego pojawiają się epizody niemego AF to nie tylko ocena skuteczności przeprowadzanych zabiegów, ale również potwierdzenie konieczności dalszego leczenia przeciwkrzepliwego. Dagres i wsp. [10] przedstawili w 2010 roku wyniki badań z udziałem 215 chorych, u których 6 miesięcy po zabiegu ablacji migotania przedsionków prowadzono przedłużoną 7-dniową rejestrację holterowską. Nawrót arytmii stwierdzono u 64 (30%) chorych. W pierwszej dobie badania AF występowało u 59% z tych osób, a oceniając pierwsze dwie doby AF stwierdzono u 67%. Autorzy sugerują wykonywanie co najmniej 4-dniowego zapisu dla oceny występowania AF, które pozwala na detekcję ponad 90% epizodów. Niestety w tej pracy nie podano informacji o objawowości rejestrowanych epizodów AF. Znajdujemy je natomiast w bardzo ciekawej pracy Hindricksa i wsp. [11]. W grupie 114 chorych, u których wykonano ablację migotania przedsionków, autorzy dokonali dokładnej oceny występowania epizodów AF bezpośrednio po zabiegu, 3 miesiące, 6 i 12 miesięcy po nim. U wszystkich chorych wykonywano wtedy przedłużone 7-dniowe badanie holterowskie, oceniając występowanie epizodów AF oraz ich objawowość. Autorzy wykazali, że po ablacji u chorych, u których zabieg nie był skuteczny, wzrasta liczba bezobjawowych epizodów arytmii. Przed zabiegiem odsetek jedynie bezobjawowego AF wynosił 5%, po zabiegu wzrastał do 36-38%. Podobne badania prowadzone są w ośrodku autora. Korzystając również z rejestracji 7-dniowych, wykonywanych 6-9 miesięcy po zabiegu izolacji żył płucnych, w grupie 65 chorych obecność jedynie niemego AF stwierdziliśmy u 6 (9,2%) chorych.

Mówiąc o częstości występowania niemego AF należy przywołać jeszcze jedno opracowanie pokazujące bardzo wyraźnie znaczenie czasu trwania i sposobu rejestracji rytmu serca. Rothman i wsp. [12] przedstawili w 2007 roku wyniki dużego, wieloośrodkowego badania, w którym chorych z wywiadem subiektywnie odczuwanych kołatań serca lub utrat przytomności losowo przydzielono do grupy przedłużonej 30-dniowej diagnostyki za pomocą ciągłej telemetrii lub zewnętrznych rejestratorów zdarzeń, w większości aktywowanych przez pacjenta. Ogółem włączono do badania 266 chorych w 17 ośrodkach. Autorzy wykazali wyraźnie większą wartość badania telemetrycznego w określaniu arytmicznej przyczyny zgłaszanych przez chorych dolegliwości. Z punktu widzenia tego opracowania na uwagę zasługuje fakt, że wśród chorych diagnozowanych z użyciem telemetrii u 23,3% stwierdzano epizody AF, z tego u 17,3% były one bezobjawowe. W grupie diagnozowanej za pomocą rejestratorów zdarzeń epizody AF obserwowano u 7,7% badanych, u żadnego nie stwierdzono epizodów niemych klinicznie, mimo że część z badanych dysponowała rejestratorami z automatyczną analizą zapisu EKG.

Jak wynika z przedstawionych opracowań, przedłużone 7-dniowe badanie holterowskie oraz 14-30-dniowa obserwacja telemetryczna są przydatne w diagnostyce niemego AF. Badania te są stosunkowo tanie i względnie dostępne. Należy jednak podkreślić, że najlepszym narzędziem w rozpoznawaniu incydentów bezobjawowej arytmii jest pamięć urządzeń wszczepialnych (CIED). Oczywiście narzędzia te są wykorzystywane w określonej populacji chorych, u których często rozpoznawana jest zaawansowana choroba wieńcowa, istotne pozawałowe uszkodzenie mięśnia sercowego, wada serca i inne choroby sprzyjające występowaniu AF. Ocenia się, że czułość CEID w detekcji AF wynosi około 96-98%, co przewyższa znacząco czułość badania holterowskiego czy telemetrycznego, która szacowana jest na 40-70% [13]. Częstość epizodów niemego AF podawana w piśmiennictwie jest duża i wynosi 38-94%. Israel i wsp. [14] częstość AF szacowali na 38%, podkreślając, że to właśnie dłuższe epizody (trwające >48 godzin) częściej są bezobjawowe. Omawiając wykorzystanie CIED w diagnostyce AF, należy wspomnieć o ważnym pojęciu, jakim są epizody szybkich rytmów przedsionkowych (atrial high rates episodes, AHRE). Są one definiowane jako epizody czynności przedsionków o wysokiej częstotliwości (najczęściej >180-190/min) trwające >5 minut (patrz niżej).