Wprowadzenie

Choroba wieńcowa u chorych na cukrzycę wiąże się z bardzo niekorzystnym rokowaniem [1,2]. Wprowadzenie nowych zasad i metod leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) spowodowało znaczną poprawę rokowania, ale mimo to rokowanie wewnątrzszpitalne i odległe u chorych na cukrzycę z OZW jest wciąż gorsze w porównaniu z rokowaniem u chorych bez cukrzycy [3,4]. Dlatego ta grupa chorych wymaga szczególnej troski, w tym intensywnego leczenia zarówno kardiologicznego, jak i wyrównania zaburzeń metabolicznych.

Patofizjologia

U chorych na cukrzycę zmiany miażdżycowe w tętnicach, w tym w tętnicach wieńcowych pojawiają się wcześniej i szybciej. Spowodowane jest to zaburzeniami metabolicznymi wywołanymi insulinoopornością, hiperinsulinemią i hiperglikemią. Nie bez znaczenia jest również częstsze występowanie w tej populacji ogólnie uznanych czynników ryzyka miażdżycy, takich jak otyłość, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej. Badania obrazowe wskazują większe nasilenie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych u osób z cukrzycą (częściej występuje choroba wielonaczyniowa), które są bardziej rozsiane i częściej obejmują obwodowe odcinki tętnic [5-7]. W badaniu Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) wykazano, że u chorych na cukrzycę miażdżyca jest z reguły bardziej zaawansowana i częściej towarzyszy jej obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory serca [8]. Podobnie w badaniu Goraya i wsp. istotne zwężenia w tętnicach wieńcowych występowały częściej u osób z cukrzycą niż bez cukrzycy, zarówno u mężczyzn (odpowiednio 79 vs 62%), jak i u kobiet (70 vs 49%). Cukrzyca zmniejszała różnice w częstości występowania choroby wieńcowej między kobietami a mężczyznami. W badaniu GUSTO I chorobę wielonaczyniową ocenianą koronarograficznie stwierdzano u 54% chorych na cukrzycę i u 41% bez cukrzycy [9], a w badaniu FRISC odpowiednio u 42 i 31% [10]. Henry i wsp. wykazali natomiast, że u chorych na cukrzycę częstość istotnych (>75%) zwężeń tętnic wieńcowych jest tylko o 5% większa niż u osób bez cukrzycy, ale umiarkowane zwężenia (50-75%) występują o 20% częściej [6]. Ledru i wsp. stwierdzili, że u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy częściej występuje przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej (odpowiednio 30,1 i 16,1%) (tab. 1) [7].

Tabela 1. Mechanizmy niekorzystnego wpływu hiperglikemii na przebieg ostrego zespołu wieńcowego

W naturalnym przebiegu blaszka miażdżycowa rośnie początkowo do światła tętnicy, ale jednocześnie dochodzi do poszerzenia światła tętnicy, co określane jest mianem dodatniej przebudowy (remodeling). U chorych na cukrzycę zjawisko to wydaje się mniej nasilone [11], wskutek czego światło tętnic wieńcowych jest wąskie, co widać w badaniach obrazowych.

Wielu autorów zwraca uwagę na to, że nasilenie zmian miażdżycowych u chorych na cukrzycę w znikomym stopniu koreluje z czasem trwania cukrzycy i kontrolą glikemii [6,7,11-17]. Kowalska i wsp. wykazali, że liczba zwężonych tętnic wieńcowych koreluje w większym stopniu ze wskaźnikami insulinooporności niż z glikemią [14].

U chorych na cukrzycę więcej tętnic wieńcowych objętych jest procesem miażdżycowym, ale nie zwiększa się liczba tzw. wąskich gardeł, czyli istotnych zwężeń. Ma to odzwierciedlenie kliniczne. Częstość objawów dławicowych wynikająca z obecności istotnych zwężeń nie jest w cukrzycy większa, ale ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej w każdym objętym miażdżycą miejscu jest istotnie zwiększone. Być może dlatego chorzy na cukrzycę znacznie częściej umierają z powodu zawału mięśnia sercowego niż osoby bez cukrzycy [15-18]. Podłoże tego zjawiska nie jest w pełni wyjaśnione. Dynamika procesu miażdżycowego w tętnicach wieńcowych u chorych na cukrzycę jest trudna do prześledzenia z uwagi na często bezobjawowy przebieg choroby wieńcowej. Analiza histopatologiczna tkanek uzyskanych podczas ateroktomii tętnic wieńcowych wskazuje, że u chorych na cukrzycę objętość rdzenia lipidowego blaszki jest większa niż u osób bez cukrzycy [19]. Inne dane wskazują również na większy naciek zapalny i aktywność metaloproteinaz w blaszkach miażdżycowych [20]. Destabilizacja blaszek, podobnie jak nasilenie miażdżycy tętnic wieńcowych, ma mały związek z glikemią, natomiast większy z insulinoopornością [21]. U chorych na cukrzycę procesem, który odgrywa rolę w powstawaniu zakrzepów w tętnicach wieńcowych, może być zwiększona aktywność inhibitora plazminogenu (PAI 1) w blaszkach miażdżycowych [22]. PAI 1 może wpływać na narastanie zakrzepu na pękniętej blaszce, a działając antymitotycznie, osłabia procesy naprawcze w blaszce. Mimo wielu mechanizmów mogących teoretycznie wpływać na destabilizację blaszki miażdżycowej u chorych na cukrzycę wciąż brakuje dowodów na to, że częstość występowania ostrych zespołów wieńcowych jest większa, niż wynikałoby to wyłącznie z zaawansowania miażdżycy. Jeżeli uwzględni się nasilenie miażdżycy tętnic wieńcowych oceniane na podstawie koronarografii, to występowanie kolejnych zawałów mięśnia sercowego jest podobne u chorych na cukrzycę i u osób bez cukrzycy [2,23]. Nie ma danych wskazujących na większą całkowitą liczbę niestabilnych blaszek miażdżycowych w naczyniach wieńcowych u chorych na cukrzycę. Jeśli natomiast dojdzie do pęknięcia blaszki, zakrzepy istotnie zmniejszające przepływ manifestujące się jako ostre zespoły wieńcowe, powstają równie często u chorych na cukrzycę, jak u osób bez cukrzycy [24]. W badaniach opierających się na autopsji cukrzycę stwierdzano u 11% chorych, u których przyczyną zawału mięśnia sercowego było pęknięcie blaszki, i u 64% osób, u których do zawału doszło na drodze erozji błony wewnętrznej [25].

Obraz kliniczny ostrych zespołów wieńcowych u chorych na cukrzycę

Częstość występowania cukrzycy u chorych z OZW oceniana jest na 15-30% [26]. Przebieg OZW u chorych na cukrzycę wiąże się z większym ryzykiem zgonu, ponownego zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i niewydolności serca. Ryzyko to ujawnia się już w czasie hospitalizacji i utrzymuje się przez co najmniej 6 lat od zawału [27]. Niewątpliwie chorzy na cukrzycę są bardziej obciążeni czynnikami ryzyka związanymi z niekorzystnym przebiegiem OZW, ponieważ są to osoby starsze i częściej kobiety [9,28]. Istotnie częściej stwierdza się u nich nadciśnienie tętnicze i choroby tętnic mózgowych, ale nawet po uwzględnieniu tych parametrów cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka niekorzystnego przebiegu OZW. We wspomnianym już badaniu FRISC cukrzyca była silnym czynnikiem ryzyka zwiększonej umieralności (RR 5,43, PU 2,09-14,12, p=0001) niezależnie od zaawansowania choroby wieńcowej [10].

Ważnym czynnikiem bezpośrednio odpowiedzialnym za zwiększone zagrożenie związane z OZW jest hiperglikemia (tab. 1). Wiąże się ona z większą śmiertelnością zarówno w czasie hospitalizacji, jak i w kolejnych latach po OZW [29-32]. Ryzyko to u chorych bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy wydaje się nawet większe niż u chorych z już rozpoznaną cukrzycą [29-31]. Należy pamiętać, że hiperglikemia u chorych z OZW może być również wtórna do rozległego uszkodzenia mięśnia serca i katecholaminemii. Dlatego u chorych z OZW hiperglikemia występuje częściej niż cukrzyca lub podwyższone stężenia HbA_1C [30].

Celem leczenia OZW z uniesieniem odcinka ST jest przywrócenie przepływu w zamkniętych lub zwężonych przez zakrzep tętnicach wieńcowych. Częstość przywrócenia przepływu w dużych tętnicach wieńcowych ocenianego skalą TIMI po leczeniu trombolitycznym, angioplastyce wieńcowej lub rewaskularyzacji chirurgicznej nie różni się u osób z cukrzycą i bez cukrzycy [33]. Natomiast zaburzenia mikrokrążenia, czego wyrazem może być zespół no-reflow lub slow-flow, są silnie związane z występującą w trakcie OZW hiperglikemią, niezależnie od obecności cukrzycy. Badania wykorzystujące echokardiografię kontrastową zidentyfikowały zjawisko no-reflow u 52% chorych z hiperglikemią (stężenie glukozy >160 mg/dl [8,9 mmol/l]) i tylko u 14% osób bez hiperglikemii [34]. Hiperglikemia zwiększa stężenie cząsteczek adhezyjnych ICAM-1 i selektyny P na powierzchni komórek śródbłonka [35-38]. Aktywują one przepływające leukocyty, które mogą zamykać naczynia mikrokrążenia i w ten sposób zaburzać przepływ [39]. Metaanaliza oparta na ocenie seryjnych elektrokardiogramów wykazała, że u chorych na cukrzycę badanych angiograficznie 90 minut po podaniu leku fibrynolitycznego, mimo takiej samej częstości przywrócenia prawidłowego przepływu wieńcowego (TIMI 3), do pełnego ustępowania uniesienia odcinka ST dochodziło rzadziej niż u chorych bez cukrzycy (38,6 vs 49,2%) [33]. Stałe monitorowanie odcinka ST u osób z cukrzycą typu 2 poddanych leczeniu trombolitycznemu wskazuje, że zarówno nagła, jak i stopniowa rezolucja odcinka ST występują u nich rzadziej niż u osób bez cukrzycy [40]. Zjawisko to może mieć znaczenie kliniczne, ponieważ osoby z cukrzycą, u których w ciągu 60 minut od zastosowania leczenia trombolitycznego nie stwierdzono ustępowania uniesienia odcinka ST, charakteryzują się większą umieralnością [40].

Zauważono, że występowanie dolegliwości dławicowych przed zawałem mięśnia sercowego wiąże się z mniejszym obszarem zawału. Zjawisko to, określane mianem hartowania przez niedokrwienie, związane z otwieraniem się zależnych od ATP kanałów potasowych (K_ATP), jest u chorych na cukrzycę znacznie osłabione [41,42]. Może to być swoiste dla cukrzycy, lecz nie można również wykluczyć hamowania K_ATP przez pochodne sulfonylomocznika [43].

Od wielu lat wiadomo, że cukrzyca często zmienia lub maskuje objawy zawału serca. Dane z badania Framingham wskazują, że niemy klinicznie zawał mięśnia sercowego rozpoznany tylko na podstawie EKG częściej występuje u chorych na cukrzycę. W grupie tej częściej również występują nieswoiste objawy, takie jak nudności, bóle brzucha czy duszność [44]. Być może dlatego chorzy z cukrzycą i objawami OZW są przyjmowani do szpitala średnio kilkanaście minut później niż chorzy bez cukrzycy [9]. Wydaje się jednak, że przyczyna może być bardziej złożona. Wrażliwość na ból dławicowy chorych na cukrzycę jest mniejsza, podobnie jak w stabilnej chorobie wieńcowej. Poza tym w tej grupie chorych niedokrwienie może wywoływać względnie mniejsze przemieszczenie odcinka ST w zapisie EKG. Wynikać to może także ze stosowania pochodnych sulfonylomocznika, które blokują w mięśniu sercowym kanały K_ATP [43].

U chorych na cukrzycę w przebiegu OZW częściej rozwija się niewydolność serca zarówno przy przyjęciu do szpitala, jak i w trakcie hospitalizacji [26]. Przyczyna tego zjawiska nie jest jasna, ponieważ w wielu pracach ani rozległość zawału, ani globalna czynność skurczowa lewej komory nie różnicowały grup chorych w zależności od cukrzycy [45]. W badaniu GUSTO I wykazano, że u chorych na cukrzycę osłabiona jest kompensująca nadmierna kurczliwość części lewej komory nieobjętej zawałem [45]. Hiperglikemia w czasie OZW wpływa również na pozawałową wielkość frakcji wyrzutowej. Wśród chorych na cukrzycę, u których w trakcie leczenia zawału mięśnia sercowego osiągnięto skuteczną reperfuzję, hiperglikemia wiązała się z mniejszą frakcją wyrzutową, zarówno tuż po zabiegu (46±12% vs 48±10%, p=0,026), jak i przy wypisie ze szpitala (51±15% vs 56±15%, p=0,001) [46]. U chorych na cukrzycę istotny udział w rozwoju pozawałowej niewydolności serca ma również upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory [47]. Cukrzyca jest także czynnikiem ryzyka wystąpienia najcięższej postaci niewydolności lewej komory – wstrząsu kardiogennego, który w badaniu GUSTO I wystąpił u 7,3% chorych na cukrzycę i u 5,6% bez cukrzycy [9]. We francuskim rejestrze zawałów mięśnia sercowego RICO wykazano, że zwiększone ryzyko wstrząsu kardiogennego występuje już u chorych z upośledzoną tolerancją glukozy (12 vs 6% w porównaniu z osobami z prawidłową tolerancją, p=0,01) [48].

Przebudowa serca po OZW

Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca po OZW z uniesieniem odcinka ST. W badaniu SAVE podczas dwuletniej obserwacji chorych po zawale ściany przedniej niewydolność serca wystąpiła u 30% chorych na cukrzycę i u 17% bez cukrzycy [49]. Do rozwoju niewydolności serca dochodzi najczęściej wskutek przebudowy lub powiększenia lewej komory. Interesujące jest, że u chorych na cukrzycę objętość lewej komory serca po zawale wzrasta w mniejszym stopniu niż u osób bez cukrzycy [49].

Leczenie OZW

U chorych na cukrzycę ryzyko zgonu, zarówno przed hospitalizacją z powodu OZW, jak i w jej trakcie oraz w okresie późniejszym jest znaczne. Ryzyko to wciąż jest duże mimo wprowadzania coraz skuteczniejszych metod leczenia OZW [4,5]. Do niedawna chorzy na cukrzycę z OZW leczeni byli mniej intensywnie niż chorzy bez cukrzycy [2,50]. Obserwacje poczynione w Szwecji w latach 1995-1998 wykazały, że chorzy na cukrzycę w czasie hospitalizacji rzadziej otrzymywali leczenie trombolityczne i przeciwkrzepliwe [2]. W prowadzonym w Niemczech rejestrze śmiertelność szpitalna w przebiegu OZW u chorych na cukrzycę w 1999 roku wynosiła 29%. W wyniku wzmożonych wysiłków w 2001 roku osiągnięto taką samą częstość postępowania inwazyjnego u chorych na cukrzycę, jak i bez cukrzycy, a intensywne leczenie insuliną otrzymało 46% leczonych. Doprowadziło to do zmniejszenia śmiertelności szpitalnej w tej grupie chorych do 17%, tzn. wartości bliskich obserwowanym u osób bez cukrzycy [50]. Podobne obserwacje pochodzą ze Stanów Zjednoczonych, z rejestru NHANES. Wynika z nich, że w latach 1994-2002 osiągnięto znaczne zmniejszenie śmiertelności szpitalnej w przebiegu zawału mięśnia sercowego, sukces okazał się większy u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy (26,4 vs 17,9%) [51].