Wielka Interna

Wielka Interna różni się od poprzednich podręczników chorób wewnętrznych tym, że jest tworzona głównie przez lekarzy praktyków, specjalistów w dziedzinie, o której piszą. Czytelnik znajdzie wiele praktycznych wskazówek, opartych nie tylko na suchych danych naukowych, lecz przede wszystkim doświadczeniu klinicznym. Istotną cechą wyróżniającą ten podręcznik jest bardzo krótka ścieżka wydawnicza, dzięki czemu Wielka Interna zawiera najbardziej aktualne informacje. To ważna zaleta tej książki. Napisałem rozdział poświęcony nadwadze i otyłości oraz chorobie niedokrwiennej serca, co odzwierciedla moją drogę zawodową. Leczeniem otyłości, głównie u chorych na cukrzycę typu 2, zajmuję się od wielu lat. Badania naukowe nad leczeniem dietetycznym rozpocząłem jeszcze w klinice diabetologii łódzkiej AM. W Wielkiej Internie problem starałem się potraktować możliwie szeroko, tak by czytelnik w tym jednym podręczniku mógł znaleźć najważniejsze informacje dotyczące powstawania nadwagi i otyłości, diagnostyki tych schorzeń, jak również powikłań, które z nich wynikają. Chciałem, by rozdział był napisany praktycznie, przystępnym językiem, tak by był przydatny zarówno osobom, które zaczynają swoją drogę w medycynie, jak i tym, które coś już w niej osiągnęły. Natomiast temat dotyczący postępowania w chorobie niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę związany był z kolejnym krokiem mojego rozwoju zawodowego, czyli przejęciem opieki diabetologicznej w szpitalu uniwersyteckim WAM, gdzie powstała klinika kardiodiabetologii. Ta nowa podspecjalność w medycynie łączy problemy cukrzycy, medycyny naczyniowej i kardiologii. Coraz częściej pojawiają się głosy, że cukrzycę należy traktować nie jako chorobę endokrynologiczną, tylko naczyniową. I o tym także napisałem w tym rozdziale. Chciałem również zwrócić uwagę, że opieka lekarska nad chorym na cukrzycę ma za zadanie nie tylko skupiać się na wyrównaniu gospodarki węglowodanowej i lipidowej, ale musimy również zabezpieczyć naszych pacjentów przed problemami kardiologicznymi, wynikającymi najczęściej z rozwoju choroby niedokrwiennej serca.

O entuzjazmie i zakrętach rozmawiamy z dr. Janem Ruxerem, Klinika Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii UM w Łodzi

MT: Pierwsze kroki w nauce stawiał pan pod kierunkiem prof. Jerzego Loby, obecnego szefa Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii.

DR JAN RUXER:Wspierał mnie, gdy pisałem pracę doktorską. Był też wielkim wizjonerem. Jako jeden z pierwszych zainteresował się specyficznymi dietami, które umoż­liwiały późniejsze włączenie insulinoterapii u pacjentów z cukrzycą. Pokazał nam też, że prawdziwy naukowiec skupia się na hipotezie badawczej, odpowiedzi na postawione w niej pytania, a publikacja i uznanie są kwestią drugorzędną. Natomiast osobą, która powiązała moje diabetologiczne ego z kardiologią, był prof. Józef Drzewoski, który zaproponował mi prowadzenie odcinka kardiologicznego w klinice diabetologii i zajęcie się badaniami naukowymi dotyczącymi powikłań kardiologicznych u chorych na cukrzycę. Ale pewnie moje losy nie byłyby tak ściśle związane z kardiodiabetologią, gdyby nie dr Leszek Markuszewski, kierownik Kliniki Kardiologii Interwencyjnej, Kardiodiabetologii i Rehabilitacji Kardiologicznej. Jego entuzjazm powodował, że pracowaliśmy dniami i nocami. Mimo to znajdowaliśmy w sobie siły, żeby próbować dotrzymać mu kroku. To był bardzo wymagający człowiek, ale potrafił też docenić współpracowników. Dzięki naszemu wspólnemu uporowi powstała pierwsza klinika kardiodiabetologii. Bardzo ważną osobą jest dla mnie także prof. Dariusz Moczulski, który zaprosił mnie do współtworzenia Wielkiej Interny. Wagę tego podręcznika i naszej pracy docenił rektor łódzkiego UM, prof. Paweł Górski, obdarzając nas nagrodą rektorską za wkład dydaktyczny.

MT: Otyłość i nadwaga u chorych na cukrzycę typu 2. Dlaczego te tematy są wiodące w pana zainteresowaniach?

J.R.:Początkowo moje zainteresowania naukowe koncentrowały się na metodach leczenia osób chorych na cukrzycę typu 2, które pozwalałyby opóźnić włączenie insulinoterapii. Szybko zdaliśmy sobie sprawę, że coraz więcej naszych pacjentów choruje na otyłość. Poprawa ich stanu klinicznego byłaby możliwa dzięki redukcji masy ciała, co pozwoliłoby czasem na rezygnację z wcześniej wdrożonej insulinoterapii. Mieliśmy jednak niewielkie możliwości interwencji farmakologicznej. Wobec tego zająłem się metodą, która wydawała mi się najbezpieczniejsza i naturalna, czyli leczeniem dietetycznym. A ponieważ dotychczasowe wysiłki skierowane w tym kierunku były nieskuteczne, zacząłem poszukiwać metod leczenia dietetycznego mniej standardowych, czyli diet zabronionych w oficjalnej medycynie. Dzięki prowadzeniu badań naukowych od komisji etycznej otrzymałem zgodę na prowadzenie diety Atkinsa u chorych na cukrzycę typu 2 i dziś jestem chyba jedyną osobą w Polsce, która ma uprawnienia do jej stosowania. To wszystko wydawało się niesamowite, tym bardziej że przez lata byliśmy uczeni, że takie diety są niebezpieczne, a tłuszcze przyczyniają się do otyłości, wysokiego stężenia cholesterolu LDL i pogorszenia metabolizmu. Z przeprowadzonych przeze mnie badań wynikało jednak, że te postawy są bliższe mitom niż rzeczywistości. A diety, które były odsądzane od czci i wiary, byłyby skuteczne i bezpieczne, gdyby je prawidłowo stosowano. Przykład to właśnie dieta Atkinsa, wobec której wytaczano najcięższe argumenty, że zabija, a również tak niemerytoryczne jak to, że dr Atkins zmarł na zawał mięśnia sercowego.

MT: A potem ukazały się w NEJM doniesienia, że to niekoniecznie jest prawda.

J.R.:W bardzo krótkiej obserwacji doniesienia te pokazywały bezpieczeństwo stosowania tej diety. Zdawaliśmy sobie sprawę, że dieta Atkinsa jest skuteczna i mieliśmy na to rozliczne dowody. Pamiętam pacjentkę leczoną dużymi dawkami insuliny z otyłością olbrzymią, u której udało się zrezygnować z leczenia farmakologicznego, a utrata masy ciała była spektakularna. Podobnie było u pierwszego pacjenta leczonego analogami GLP-1, u którego efekt terapeutyczny bardzo nas zaskoczył. W ciągu pierwszych trzech tygodni zrzucił 8 kg. Takie sytuacje dodawały nam energii do działania.

MT: Nie zawsze odnosiliście sukcesy.

J.R.:Czasem z pomocą przychodziła nam chirurgia bariatryczna, a czasem, tak jak w przypadku mojej pacjentki, u której przez 20 lat stosowałem kolejne metody odchudzania, po wstępnych korzystnych wynikach okazywało się, że znów jesteśmy w punkcie wyjścia. Mała skuteczność nieco podcięła mi skrzydła. Dlatego zdecydowałem się wrócić do mojej pasji sprzed lat, badań nowych substancji leczniczych. Dzięki temu znów jestem na pierwszej linii frontu. Odkrywam to zagadnienie na nowo z dużo większym entuzjazmem, szczególnie teraz, gdy wydaje się, że nastąpi przełamanie impasu w możliwościach terapeutycznych. Jest to mi również bliskie w sensie naukowym, bo są to leki, które działają korzystnie na układ krążenia, a część z nich istotnie wpływa na redukcję masy ciała. To zaczyna znów zwiększać mój entuzjazm leczenia otyłości u chorych na cukrzycę. Nie chcę tracić tej wiary, bo dziś w medycynie brakuje ludzi pozytywnie zakręconych.

MT: Pan się za takiego uważa?

J.R.:Daleko mi do nich, raczej uważam się za uczciwego fachowca. Prof. Moczulski powiedział, że w życiu lekarza są cztery etapy: świadomej niekompetencji, nieświadomej niekompetencji, świadomej kompetencji, nieświadomej kompetencji. Czasem mam wrażenie, że udało mi się osiągnąć ten czwarty etap, choć nadal pamiętam, że jest wiele znacznie mądrzejszych i bardziej doświadczonych osób ode mnie. Mam pewne osiągnięcia, z których jestem dumny. Udało mi się implementować do polskiej diabetologii metody przełamywania insulinooporności w toku intensywnej insulinoterapii, protokół ciągłych dożylnych wlewów insuliny „Makropompa”. Jako jeden z pierwszych zajmowałem się edukacją dorosłych chorych na cukrzycę typu 2. Należę do wąskiej grupy polskich lekarzy, którzy byli szkoleni przez samego prof. Assala. Nie pędzę jednak za karierą, choć staram się być dobrym znawcą tematu, którym się zajmuję. Czasem myślę, że jestem jedną z niewielu samotnych skał, która próbuje się oprzeć pędowi dzisiejszych czasów. W słuszności tego myślenia upewnia mnie moja żona, pielęgniarka i edukatorka diabetologiczna. Ona zmieniła mój światopogląd. Pracowaliśmy w szpitalu Barlickiego i z całą pewnością nie była to miłość od pierwszego wejrzenia. Początki naszej znajomości wiązały się z różnymi zawirowaniami, często dochodziło do konfliktów zawodowych. Zainteresowanie przerodziło się w głębsze uczucie, tym bardziej że moja żona jest osobą wszechstronnych zalet i na każ­dym kroku wspiera mnie w pracy. Spoglądając wstecz na moją działalność naukową i zawodową, czuję się spełniony, choć jest oczywiście kilka rzeczy, które w swoim życiu bym zmienił, spraw, o które chciałbym jeszcze zawalczyć. Na razie jednak jestem w szczególnym momencie życia. Niedawno urodził mi się syn. W ojcostwie znalazłem wielką radość.

MT: Często mówi pan o ludziach, którzy odegrali ważną rolę w pana życiu.

J.R.:Patrząc na swoje życie z pewnej perspektywy, muszę przyznać, że było w nim wiele zbiegów okoliczności i spotkań z osobami, które swoją postawą inspirowały mnie do dalszego działania. Od nich uczyłem się nie tylko medycyny, ale i postawy życiowej. Nauczyłem się też bronić własnego zdania, nawet gdy jest ono niepopularne. Bo w dyskusji rodzą się najpiękniejsze idee i najlepsze pomysły. Pierwszą osobą, której pomoc w znacznym stopniu zaważyła na moich losach, była mgr Elżbieta Barczyk, romanistka, prowadząca lektorat na uczelni. Dzięki niej w czasie studiów udało mi się wyjechać po raz pierwszy na praktyki do Strasburga. To było dla mnie okno na świat, tym bardziej że w stosunku do naszych możliwości francuska medycyna wydawała się niewyobrażalnie nowoczesna. Jednak, co muszę podkreślić, merytorycznie byłem dobrze przygotowany i wielokrotnie zaskakiwałem moich kolegów i przełożonych znajomością tematu. Nie brakło propozycji pracy za granicą. W tej sytuacji nie bez znaczenia była postawa prof. Wiesławy Torzeckiej, mojej pierwszej szefowej, kierownika Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego i Przemiany Materii, która nie tylko pozwalała mi na takie wyjazdy, ale szczerze do nich zachęcała. Od niej zyskałem także coś znacznie ważniejszego - umiejętność bycia dobrym lekarzem. Swoim asystentom umiała pokazać, jaki powinien być lekarz, mówiła, że nasz zawód to działalność misyjna w stosunku do chorych. Czasem mam wrażenie, że postawa taka gdzieś się dzisiaj zagubiła.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Paweł Nowak)