Dostęp Otwarty

Kardiologia

Granicą jest stan biologiczny pacjenta, nie jego wiek

Z prof. dr hab. med. Beatą Średniawą rozmawia Wojciech Skowroński

Small %c2%a6redniawa beata 024 x opt 2

O postępach w intensywnej terapii kardiologicznej rozmawiamy z prof. dr hab. med. Beatą Średniawą, przewodniczącą Sekcji Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Resuscytacji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Często zdarza się, że u chorego występuje kilka schorzeń, ale w danym momencie najważniejsze staje się bezpośrednie zagrożenie życia wynikające z ostrych stanów kardiologicznych, czyli np. zawału mięśnia sercowego czy zatrzymania krążenia w przypadku groźnych zaburzeń rytmu.

Kardiologia i intensywna terapia przeplatają się ze sobą właśnie w przypadkach ostrych stanów kardiologicznych. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w zakresie ich leczenia. Liczba leczonych kardiologicznie pacjentów ciągle wzrasta i obecnie sięga 1,5 mln chorych rocznie, z czego istotna część leczona jest z powodu stanów wymagających terapii w oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej.

MT: Intensywna terapia kardiologiczna wiąże się z szeregiem działań, od schematu po duże doświadczenie i współpracę z zespołami ratunkowymi.

PROF. BEATA ŚREDNIAWA: Postępowanie w ostrych stanach kardiologicznych to połączenie znajomości schematów i doświadczenia. Znajomość schematów pozwala na natychmiastowe podjęcie zabiegów ratujących życie, co zwiększa szanse na ich powodzenie. O życiu decyduje szybkość i efektywność podjętej akcji resuscytacyjnej. Na tym etapie niesienia pomocy – zdając sobie sprawę z faktu, że najczęstszą przyczyną w takich stanach jest zawał mięśnia sercowego – jednocześnie rozważamy celowane leczenie zawału serca, polegające na udrożnieniu tętnicy odpowiedzialnej za ostre niedokrwienie. Przywrócenie hemodynamicznie skutecznej akcji serca i jak najszybsze podjęcie leczenia celowanego to dwa najważniejsze elementy postępowania. Podobnie w przypadku chorych z niewydolnością serca – po opanowaniu ostrej niewydolności serca niezmiernie ważne jest wdrożenie leczenia polegającego na wyrównaniu stanu układu krążenia, a także leczeniu przyczyny, która spowodowała dekompensację krążenia.

MT: Czy szybkie działania ratujące życie mogą być kontrowersyjne?

B.Ś.: Każdy pacjent w ostrym stanie kardiologicznym to chory, u którego przebieg zabiegów ratujących życie jest przewidywalny i powtarzalny w pewnym zakresie. Zdarza się, że podejmując akcję resuscytacyjną, niewiele wiemy na temat pacjenta, a zatrzymanie krążenia wystąpiło bez świadków. Nie wiemy wtedy, na co chorował, ani jakie leki zażywał. Po przywróceniu akcji serca należy natychmiast myśleć o przyczynie zatrzymania krążenia. Wprawdzie dwie najczęstsze to choroba niedokrwienna i niewydolność serca, ale nie są to przyczyny jedyne. Wśród schorzeń kardiologicznych inne powody to zator tętnicy płucnej, tętniak rozwarstwiający aorty czy też, zwłaszcza w młodym wieku, wrodzone schorzenia arytmogenne. Każde, po skutecznej resuscytacji, wymaga odmiennej diagnostyki, w tym badań obrazowych, a następnie wdrożenia stosownej terapii.

MT: Jakimi nowoczesnymi metodami dysponuje intensywna terapia kardiologiczna?

B.Ś.: Intensywna terapia kardiologiczna to nie tylko oddział, gdzie przebywają pacjenci, ale też leczenie inwazyjne, wspomaganie pracy lewej komory serca poprzez kontrapulsację wewnątrzaortalną czy posługiwanie się rozszerzonym wspomaganiem mechanicznym typu ECMO (ciągłe pozaustrojowe natlenianie krwi z użyciem oksygenatora membranowego). Kolejna wprowadzana przez nas terapia dotyczy ochrony ośrodkowego układu nerwowego przed uszkodzeniem podczas przedłużającej się resuscytacji poprzez zastosowanie hipotermii terapeutycznej (obniżenie temperatury ciała do 32-34˚C) przez minimum 24 godziny. Hipotermię powinniśmy rozpoczynać w fazie przedszpitalnej, stosując dożylne wlewy chłodnych płynów już w trakcie akcji resuscytacyjnej.

Inne nowoczesne metody stosowane na oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej to leczenie nerkozastępcze u chorych ze zrekompensowaną niewydolnością serca.

Chorzy hospitalizowani na oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej to niejednokrotnie pacjenci obciążeni nie tylko kardiologicznie, ale także osoby ze współistniejącą cukrzycą, niewydolnością nerek, schorzeniami neurologicznymi i naczyniowymi. Dlatego też, aby uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym wszystkie jednostki chorobowe, konieczna jest współpraca różnych specjalistów w ramach zespołów tworzących tzw. Heart Team. Na tym polega właśnie interdyscyplinarne, nowoczesne podejście do chorych leczonych na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej.

MT: Intensywna terapia kardiologiczna staje się coraz nowocześniejsza, a pacjenci są coraz starsi.

B.Ś.: Średnia wieku pacjentów oddziałów intensywnej terapii kardiologicznej znacznie się podniosła. Można nawet powiedzieć, że przesunęła się granica wieku podeszłego. Kiedyś w geriatrii określano tym terminem pacjentów w wieku powyżej 65 lat, co obecnie stanowi niewątpliwie zbyt niski punkt odcięcia. Wychodzimy z założenia, by nie ograniczać leczenia osób starszych. To, co limituje nasze postępowanie, związane jest ze stanem biologicznym chorego. Niektóre procedury są wręcz dedykowane pacjentom w podeszłym wieku, u których wykonanie zabiegów kardiochirurgicznych ratujących życie byłoby zbytnim obciążeniem. Myślę tu o przezskórnych zabiegach wymiany zastawek aortalnych czy metodzie leczenia zaawansowanych wad mitralnych. W zakresie metod inwazyjnego leczenia zawału mięśnia sercowego również nie ograniczamy wieku. To, co najbardziej wpływa na nasze decyzje terapeutyczne, to schorzenia współistniejące i stan ogólny pacjenta.

MT: Statystyki wskazują, że liczba chorych nie maleje.

B.Ś.: Wszystkie oddziały intensywnej terapii kardiologicznej mają zwykle pełne obłożenie. Wynika to z rosnącej zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego i nowoczesnych możliwości ich leczenia. Stosowane nowe metody terapeutyczne sprawdzają się także w okresach zaostrzeń poważnych schorzeń kardiologicznych. Dzięki temu pacjenci, którzy nie osiągają pełnego powrotu do zdrowia, trafiają do naszych oddziałów ponownie w przypadku, gdy ich stan ponownie ulega pogorszeniu. Polska kardiologia obecnie stoi na wysokim poziomie i w wielu aspektach, zwłaszcza w zakresie leczenia ostrego zawału serca, nie odbiega od poziomu zachodnioeuropejskiego. ■