Jak odróżnić stan dzieci wymagający pilnych badań neuroobrazowych, a nawet hospitalizacji, od stanu, który wymaga np. tylko badania psychologicznego

Bóle głowy zdarzają się właściwie w każdej grupie wiekowej. Jednak jeśli można mówić o tendencji, to coraz częściej występują u dzieci. Wśród nastolatków nawracające bóle głowy zgłasza 74 proc. dziewczynek i 56 proc. chłopców. W krajach skandynawskich 38 proc. siedmiolatków cierpi z tego powodu. Doznania mają zwykle charakter bólu typu napięciowego. Jednak poza takimi epizodycznymi bólami głowy najmłodsi skarżą się też na bóle migrenowe, które zwykle kojarzą się z dorosłymi. Tymczasem wiek wystąpienia migreny to średnio 7 lat u chłopców i 10 lat u dziewczynek. Na migrenę choruje 3,8 proc. chłopców i 6,6 proc. dziewczynek.

– Nie wszystkie bóle głowy wymagają dogłębnej diagnostyki czy wykonania tomografii lub rezonansu magnetycznego. Nie można jednak ich bagatelizować. Czy mamy zatem narzędzia, by odróżnić stan dzieci wymagający pilnych badań neuroobrazowych, a nawet hospitalizacji, od dzieci, które wymagają np. tylko badania psychologicznego? – pyta dr n. med. Aleksandra Gergont z Katedry Neurologii Dzieci i Młodzieży Collegium Medicum UJ.

Pomocne są tu: Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, której trzecia wersja opublikowana została w 2013 roku, zalecenia opracowane przez American Academy of Pediatrics, opublikowane w „Pediatrics”, zalecenia z 2012 roku (NICE – National Institute for Health and Care Excellence, UK oraz The Children’s Brain Tumour Research Centre, Uniwersytet Nottingham).

Istotna jest znajomość kryteriów, które pozwalają rozpoznać rodzaj bólu głowy (rodzaje bólów głowy w ramce poniżej).

Jednak pamiętajmy, że bóle głowy mogą być wtórne i stanowić sygnał różnorodnych problemów zdrowotnych. Dzieci reagują w ten sposób na anemię, nadciśnienie tętnicze, głód, odwodnienie czy infekcję. Ból głowy może być także manifestacją udaru mózgu, choroby nowotworowej, padaczki i chorób metabolicznych.

Niepokojące objawy

Pediatra, który ma do czynienia z dzieckiem skarżącym się na ból głowy, staje przed ważnym pytaniem: „Kiedy należy rozważyć konieczność dalszych badań lub hospitalizację?”.

– Zawsze, gdy pojawia się ból głowy lub następuje pogorszenie istniejącego wcześniej bólu, któremu towarzyszy gorączka, niedowład kończyn lub nerwów czaszkowych, nowo powstała dysfunkcja zdolności poznawczych, zmiana osobowości lub zaburzenia świadomości – mówi dr Gergont. – Przykładem jest jeden z pacjentów Kliniki Neurologii Dziecięcej. Był to 14-letni chłopiec, u którego wystąpił nagły ból głowy i połowicze zaburzenia czucia. Przyczyną okazał się udar niedokrwienny mózgu.

Inne sygnały, skłaniające do dalszych badań lub hospitalizacji, to: uraz głowy przebyty w okresie trzech miesięcy poprzedzających pojawienie się bólu, a także ból wywoływany przez kaszel, kichanie, wysiłek lub zmianę pozycji.

Koniecznie należy zlecać dalsze badania, gdy pojawiają się symptomy takie jak bolesne zaczerwienienie oka z zaburzeniem widzenia czy nudnościami, sugerujące ostrą jaskrę wąskiego kąta lub objawy zapalenia wielkokomórkowego tętnic.

Należy zachować czujność, kiedy stwierdzamy zaburzenia widzenia pod postacią zeza, oczopląsu lub istotnego pogorszenia ostrości wzroku, a także przymusowe ustawienie głowy, zwłaszcza jej rotację. U dzieci szczególnie należy zwrócić uwagę na zaburzenia rozwoju, takie jak zahamowanie wzrastania, utrata lub nadmierny przyrost masy ciała, nadmierne pragnienie z oddawaniem dużej ilości moczu (poliuria).

Dziecko z bólem głowy wymaga regularnej kontroli lekarskiej, aby nie przeoczyć pojawienia się istotnej zmiany charakterystyki tego bólu.

Wśród metod diagnostycznych wymienić należy m.in.: badanie neuropediatryczne, pomiar ciśnienia tętniczego, badanie okulistyczne, laryngologiczne, stomatologiczne, strukturalny MR lub TK głowy, angioMR/TK. Badanie EEG wykonujemy tylko przy podejrzeniu padaczki. Oczywiście, konieczna jest również ocena psychologiczna.

Podejrzenie guza

Bardzo ważny jest wywiad: w jakich okolicznościach pojawił się pierwszy silny ból, czy towarzyszyła mu gorączka lub inne dodatkowe objawy, jakie miał nasilenie. Istotny jest też wiek dziecka. Szczególną wrażliwość zachowujemy u dzieci młodszych niż cztery lata. Również jeżeli objawy sugerujące migrenę zawsze umiejscowione są po jednej stronie ciała (typowo w kolejnych napadach zmienia się strona ciała), należy raczej podejrzewać ich wtórny charakter. Każdy pacjent z objawami wskazującymi na ciasnotę śródczaszkową, uszkodzenie ogniskowe OUN lub z dodatnimi objawami oponowymi wymaga pilnej diagnostyki.

W niektórych przypadkach lekarz musi rozważyć ryzyko guza mózgu. Może on wystąpić w każdym wieku, ale u dzieci ma różnorodną manifestację. Nie musi być to klasyczna prezentacja nadciśnienia śródczaszkowego, obserwowana u dorosłych (ból głowy, wymioty, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych). U dzieci często występują zaburzenia wzrokowe: zez porażenny, zaburzenia skojarzonego spojrzenia, pogorszenie widzenia w przebiegu uszkodzenia drogi wzrokowej; wtedy konsultacja specjalistyczna powinna odbyć się w czasie dwóch tygodni. Zmiana dominacji ręki, rotacja głowy, zmiany masy ciała, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zaburzenia równowagi to objawy o niewielkim nasileniu, ale dużym znaczeniu klinicznym.

Neuroobrazowanie CNS jest konieczne w wypadku przetrwałego bólu, który budzi dziecko ze snu lub pojawia się podczas chodzenia, także gdy wiąże się z nim zaburzenie orientacji i splątanie. Błędem jest brak monitorowania dziecka, u którego zmieniła się charakterystyka dotychczasowego bólu.