O roli konsultanta i jakości usług rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Jarosławem Kaźmierczakiem, nowym konsultantem krajowym ds. kardiologii 

MT: Zgodnie z planowaną nowelizacją ustawy o konsultantach medycznych, będzie musiał pan złożyć bardzo szczegółowe oświadczenie. Napisać w nim, czy w jakikolwiek sposób współpracuje pan z firmami farmaceutycznymi, poinformować o sponsorowanych wyjazdach zagranicznych. Czy to potrzebna zmiana?

PROF. JAROSŁAW KAŹMIERCZAK: Konsultant powinien wyrażać obiektywną opinię zgodną z jego wiedzą i doświadczeniem, a nie interesami osobistymi. Nie mogą na nią wpływać firmy farmaceutyczne czy sprzętowe, jeśli z takimi w jakikolwiek sposób jest związany. Może oświadczenie jest zbyt szczegółowe, ale potrzebne, żeby uniknąć konfliktu interesów.

MT: Jakie zmiany chciałby pan wprowadzić w kardiologii, która w Polsce jest na wysokim poziomie?

J.K.: W ciągu ostatnich 10 lat kardiologia w Polsce zrobiła olbrzymi postęp. Na tle Europy wyglądamy naprawdę dobrze. Różnimy się niewiele pod względem jakości opieki kardiologicznej od naszych niemieckich sąsiadów, gdzie nakłady na medycynę są cztery razy większe.

Ale są dziedziny, w których jeszcze jesteśmy z tyłu w porównaniu z najlepiej rozwiniętymi krajami, np. jeśli chodzi o leczenie migotania przedsionków, najczęstszego zaburzenia rytmu serca u ludzi po 60. r.ż. W Polsce wykonuje się ok. 2,5 tys. zabiegów leczniczych przy migotaniu przedsionków (ablacji) rocznie; to zdecydowanie za mało.

Osiemdziesiąt siedem procent pacjentów z zawałem serca jest leczonych zabiegowo, jest to jeden z wyższych odsetków w Europie i nasz wielki sukces, bo np. w Wielkiej Brytanii wynosi ok. 60 proc. Pacjenci po operacji bypassów czy zastawek powinni być jednak objęci opieką specjalistyczną, żeby efekty nie poszły na marne. A w wielu miejscach jest ona niedostateczna.

Wciąż nie mamy też dobrego systemu monitorowania jakości usług, o co wnioskuje Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Na razie są wprowadzone certyfikaty jakości dla lekarzy wykonujących niektóre procedury. Dobrze byłoby, żeby obowiązywały również w poszczególnych pracowniach kardiologicznych. To podniesie poziom usług, bo trzeba będzie wykazać się posiadaniem sprzętu i wykonywaniem odpowiedniej liczby zabiegów.

MT: Co się stanie z małymi ośrodkami kardiologicznymi, które robią niewiele zabiegów?

J.K.: Nie otrzymają akredytacji. To może wiązać się ze zniknięciem najsłabszych pracowni. Według europejskich standardów minimum wynosi np. 50 do 100 wszczepień stymulatorów serca rocznie i kontrola tych pacjentów. Jeśli pracownia robi mniej, to znaczy, że lekarze nie mają możliwości, by się wyszkolić. Żeby w medycynie być w czymś dobrym, trzeba mieć doświadczenie. Poza tym potrzebny jest specjalistyczny sprzęt, którego nie opłaca się kupować, jeśli nie jest w pełni wykorzystywany.

MT: Czy to nie utrudni pacjentom dostępu do zabiegów kardiologicznych?

J.K.: W Polsce nie ma najmniejszego problemu z wykonaniem zabiegów w ośrodkach dobrze wyposażonych, z doświadczoną kadrą; np. istnieje około 250 pracowni, które wszczepiają stymulatory serca. To bardzo gęsta sieć, teraz należy zawalczyć o jakość. W tym celu potrzebny jest rejestr wykonanych zabiegów. Takie bazy danych istnieją już na potrzeby kardiologii interwencyjnej, czyli koronarografii i angioplastyki wieńcowej. Docelowo należałoby wprowadzić je dla pozostałych procedur i zrobimy wszystko, żeby zostało to zrealizowane.

MT: MZ planuje wprowadzić trzy poziomy referencyjności. Czy to dobre rozwiązanie?

J.K.: Dwustopniowa referencyjność istnieje już na OIOM-ach, ale tam jest trochę inna specyfika. To rekompensuje większe koszty leczenia w placówkach o wysokim poziomie, które przyjmują najtrudniejszych pacjentów, i motywuje ośrodki o niższym stopniu referencyjności do podnoszenia jakości leczenia. W kardiologii naprawdę nie wszystkie placówki muszą mieć trzeci stopień referencyjności. Na całym świecie nie w każdym szpitalu miejskim i powiatowym jest bardzo drogi sprzęt i zaawansowane procedury. Nikogo na to nie stać.

MT: Czas oczekiwania na wizytę w poradni kardiologicznej sięga nawet roku. Jak można poprawić dostępność do lecznictwa ambulatoryjnego?

J.K.: Jest ono za nisko wyceniane przez NFZ. A skoro jest niedoszacowane, to naturalną konsekwencją jest małe zainteresowanie pracą w przychodniach, szczególnie wśród młodych lekarzy. Dlatego nacisk należy położyć na poradnie przyszpitalne i przykliniczne, bo zatrudniają one specjalistów, którzy są na bieżąco z najnowszą wiedzą medyczną i mają lepszy dostęp do nowoczesnej aparatury. Podobna sytuacja jest w rehabilitacji kardiologicznej, na którą są za niskie nakłady. Mamy też niedostatecznie rozwiniętą infrastrukturę w stosunku do potrzeb. Sytuacja się poprawi, jeśli znajdą się na to pieniądze.

Ale niedoszacowanie i niedobory kadry w lecznictwie ambulatoryjnym to tylko jedna strona medalu. Drugą jest brak dobrego systemu sprawozdawczości i monitorowania przepływu pacjentów. Jako konsultant wojewódzki miałem okazję kontrolować poradnie kardiologiczne i widziałem, że dochodzi tam do paradoksów: np. w jednej z poradni liczba pacjentów w kolejce wynosi 100 osób, a czas oczekiwania 150 dni. Skoro ta poradnia przyjmuje średnio 30 pacjentów dziennie, powinna obsłużyć 100 osób w kilka dni, a nie w ciągu pięciu miesięcy. Okazało się, że część pacjentów ma zaplanowane kolejne wizyty i de facto nie czeka w żadnej kolejce, tylko jest przyjmowana zgodnie z harmonogramem. W niektórych przychodniach około 10 proc. pacjentów nie zgłasza się na konsultacje, bo zarejestrowali się do kilku poradni i poszli tam, gdzie wcześniej ich przyjęto, ale wydłużyli też listę oczekujących w innych placówkach. Na przykład w okulistyce, w przypadku operacji zaćmy istnieje system rejestracji uniemożliwiający zapisywanie się do kilku ośrodków. Nie chcę powiedzieć, że kolejek do badań kardiologicznych nie ma wcale, ale są z pewnością mniejsze od podawanych liczb.

MT: Na niewydolność serca już dziś w Polsce cierpi około miliona osób, szacuje się, że w ciągu najbliższych dwóch dekad przybędzie 250 tys. chorych. Tym samym problem lecznictwa ambulatoryjnego będzie się powiększał.