W art. 39 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty[1] uregulowano klauzulę sumienia, czyli możliwość zgodnego z prawem powstrzymania się przez lekarza od udzielania świadczeń zdrowotnych.

Prawo pacjenta a prawo lekarza

Zgodnie z tym przepisem, „lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego”. Wprowadzenie tego przepisu do Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie było przypadkowe. Uczyniono to, żeby chronić wolność wykonywania zawodu lekarza, która – jak się obawiano – może być zagrożona przez prawo pacjenta do samodecydowania. Trzeba bowiem podkreślić, że regulacje zawarte w art. 32-34 oraz art. 38-39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty są wyrazem medycyny partnerskiej, w której prawo pacjenta do wyrażania zgody lub odmowy zgody na określone świadczenia zdrowotne jest równoważone prawem lekarza do odstąpienia od leczenia (art. 38 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) i odmowy udzielania świadczeń zdrowotnych (art. 39 ww. ustawy).

Analizę prawną art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty należy zacząć od stwierdzenia, że został on zbudowany według bardzo czytelnego schematu: podmiot uprawniony – treść uprawnienia – wyjątek od uprawnienia – obowiązki związane ze skorzystaniem z uprawnienia.

Podmiotem uprawnionym do odwołania się do klauzuli sumienia jest każdy lekarz (lekarz dentysta). Pogląd ten wynika z faktu posłużenia się w przepisie rzeczownikiem „lekarz” bez bliższych określeń (np. lekarz specjalista, lekarz z dziesięcioletnim stażem zawodowym) i bez wskazywania wyjątków o charakterze podmiotowym (np. lekarz, z wyjątkiem lekarza specjalisty ginekologii i położnictwa).

Treścią klauzuli sumienia jest możliwość powstrzymania się od udzielania świadczeń zdrowotnych. Pojęcie „świadczeń zdrowotnych” nie zostało zdefiniowane w Ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ponieważ jednak pojęcie to ma definicję zawartą w Ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej,[2] należy się nią posługiwać także na gruncie Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W związku z tym przez „świadczenia zdrowotne” trzeba rozumieć „działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”.[3] Jak z tego wynika, „świadczenie zdrowotne” jest pojęciem bardzo szerokim, a lekarz może odmówić każdego świadczenia (z jednym wyjątkiem, o czym niżej). Tym samym nie ulega wątpliwości, że lekarz może odmówić np.: badania stanu zdrowia (np. prowadzenia diagnostyki prenatalnej płodu), rozpoznania określonej choroby (np. wady letalnej płodu), konkretnego sposobu leczenia (np. leczenia opioidami), udzielania porady lekarskiej, wypisania recepty,[4] wydania opinii lub orzeczenia lekarskiego.

Jedynym wyjątkiem od możliwości powołania się na klauzulę sumienia jest „przypadek niecierpiący zwłoki”. Oznacza to, że lekarz nie może odwołać się do klauzuli sumienia w przypadku:

• stanu nagłego, a więc m.in. zatoru, nagłego zatrzymania krążenia, próby „S”, ostrego bólu brzucha, urazu, krwotoku,
• stwierdzenia bezpośredniego i realnego, choć niewystępującego w danej chwili, zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta; np. lekarz nie może odmówić zlecenia badań czynnika INR i kreatyniny oraz wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego pacjentowi, u którego rozpoznaje duże prawdopodobieństwo kliniczne zakrzepicy żył głębokich.

Można odmówić, ale…

Artykuł 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje bardzo precyzyjnie obowiązki lekarza w przypadku odwołania się do klauzuli sumienia.

Po pierwsze, obowiązkiem lekarza jest wskazanie realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Skoro możliwości te mają być „realne”, to lekarz nie może ograniczyć się tylko do odmowy wykonania pewnych świadczeń lub skierowania do jakiegokolwiek innego lekarza. Obowiązek wskazania „realnych możliwości” oznacza, że lekarz, odmawiając udzielenia określonego świadczenia zdrowotnego z uwagi na klauzulę sumienia, musi o tym pacjenta wyraźnie poinformować, wskazując jednocześnie konkretny podmiot leczniczy (nazwa, adres) lub konkretnego lekarza (z imienia i nazwiska), u którego pacjent będzie mógł uzyskać dane świadczenie. Przymiotnik „realne” wymusza także na lekarzu powołującym się na klauzulę sumienia wskazanie lekarza lub podmiotu leczniczego znajdujących się możliwie najbliżej miejsca, w którym lekarz odwołujący się do klauzuli sumienia działa.

Po drugie, lekarz ma obowiązek odnotować fakt odwołania się do klauzuli sumienia w dokumentacji medycznej i go uzasadnić. Tym samym prawo nakłada na lekarza obowiązek wskazania jednoznacznego powodu odmówienia pacjentowi udzielania określonego świadczenia zdrowotnego.

Po trzecie, lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego. Lekarz, który nie wypełni tych obowiązków, a odwołuje się do klauzuli sumienia, naraża się na odpowiedzialność prawną, przede wszystkim zawodową, jako że narusza przepisy związane z wykonywaniem zawodu lekarza.

Liczne sprzeczności

Na koniec należy zwrócić uwagę, że aktualna konstrukcja art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie jest pozbawiona wad prawnych. Przede wszystkim obowiązki prawne związane z odwołaniem się do klauzuli sumienia są niemożliwe do wykonania i – moim zdaniem – są także niezgodne z Konstytucją RP. Art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zobowiązuje lekarza do odnotowania i uzasadnienia odwołania się do klauzuli sumienia w dokumentacji medycznej, podczas gdy art. 53 ust. 7 Konstytucji RP jednoznacznie stanowi, że: „Nikt nie może być obowiązany przez organy władzy publicznej do ujawnienia swojego światopoglądu, przekonań religijnych lub wyznania”.

Poza tym uważam, że klauzula sumienia zobowiązuje lekarza do pytania innych lekarzy o ich światopogląd – skoro bowiem lekarz ma wskazać innego lekarza, u którego można otrzymać dane świadczenie, to musi wiedzieć, że on tych świadczeń udziela. Jest to nie tylko niezgodne z Konstytucją RP, lecz także niemożliwe do wykonania. Jak bowiem w praktyce ma to wyglądać? Lekarz miałby chodzić lub dzwonić do okolicznych gabinetów i pytać, czy lekarze ci udzielają danych świadczeń zdrowotnych?

Wreszcie art. 39 zdanie 2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zmusza lekarzy zatrudnionych na etacie i pozostających w stosunku służby do wcześniejszego powiadomienia przełożonych na piśmie o odwołaniu się do klauzuli sumienia. Przepis ten jest bardzo nieprecyzyjny i można odczytywać go dwojako: primo – jako obowiązek wcześniejszego zadeklarowania sytuacji, w których lekarz będzie odwoływał się do klauzuli sumienia, co, jak wskazywano, jest niegodne z art. 53 ust. 7 Konstytucji RP, secundo – jako obowiązek powiadomienia najpierw przełożonego, a potem pacjenta o odwołaniu się do klauzuli sumienia, co jest niemożliwe do wykonania, bo nie wiadomo, który pacjent spowoduje, że lekarz odwoła się do klauzuli sumienia. ■