O zawiłych, pogmatwanych i obustronnych związkach bólu oraz depresji rozmawiamy z prof. dr hab. med. Dominiką Dudek z Zakładu Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 

MT: Przeciętny Polak zażywa coraz więcej różnych leków, mających poprawiać samopoczucie psychiczne i redukować dolegliwości bólowe.

PROF. DOMINIKA DUDEK: Mówimy już o medykalizacji lub psychiatryzacji życia codziennego. Różnym zjawiskom życia, które nie są patologiczne, nadaje się znaczenie medyczne. Dawniej człowiek był nieśmiały – dzisiaj nazywamy to fobią społeczną, którą się leczy. Dawniej dziecko było niegrzeczne, teraz ma ADHD. To dotyczy także słowa „depresja”, które jest nadużywane. Jak pisał Antoni Kępiński – „smutek jest dolą człowieka”. Trafiają do mnie pacjenci, którzy mówią o smutku, zniechęceniu życiem, o tym, że są przepracowani, że się boją restrukturyzacji w firmie… Oni nie mają depresji, ale oczekują od psychiatry, że ją rozpozna, da lek i w cudowny sposób sprawi, że życie stanie się przyjemne. Nie tędy droga. Rolą psychiatry jest przekonanie człowieka, żeby nie nadawał swoim problemom życiowym miana depresji i nie oczekiwał cudownego leku. Wiele osób, które odczuwają egzystencjalne niezadowolenie z życia czy nie potrafią znaleźć sobie w nim miejsca i jego sensu, jest skłonna wsłuchiwać się w swoje ciało. Kogóż z nas czasem coś nie zaboli? Ale w normalnym trybie życia nie zwracamy na to uwagi. Głowa boli, to za chwilę przestanie. Nie mówię o ludziach poważnie chorych, lecz o osobach znudzonych życiem, sfrustrowanych. Będą one reagować na banalną dolegliwość i szukać pigułki szczęścia, czyli leku na depresję lub ból. 

MT: Jakie są związki depresji z bólem i z dolegliwościami somatycznymi?

D.D.: Zawiłe, skomplikowane i obustronne. Z jednej strony osoby, które cierpią na depresję, częściej chorują również na choroby somatyczne, częściej odczuwają dolegliwości bólowe. Z drugiej strony pacjenci z przewlekłymi chorobami somatycznymi, połączonymi z bólem, częściej cierpią na zaburzenia depresyjne. Ta druga zależność wydaje się dość intuicyjna, tzn. jeśli ktoś odczuwa przewlekły ból, to, mówiąc wprost, nie ma się z czego cieszyć i popada w depresję. Takie myślenie stanowi swego rodzaju pułapkę.

MT: Dlaczego?

D.D.: Ponieważ depresja w chorobach somatycznych jest często niedostatecznie i niewłaściwie zdiagnozowana. W społeczeństwie i wśród lekarzy pokutuje przeświadczenie: jeśli chorego trapi ciężka choroba i ból, to z czego ma się cieszyć – depresja jest po prostu wypadkową tych zdarzeń. To niewłaściwe myślenie, które opóźnia pomoc i fałszuje diagnozę. Depresja nie jest prawidłową reakcją, lecz kolejną chorobą, która obniża jakość życia i powoduje dodatkowe cierpienie. W normalnych warunkach, kiedy pacjent ma odpowiednią opiekę medyczną, wsparcie otoczenia, powinien mieć takie zasoby psychiczne, które pozwolą mu radzić sobie ze stresem, jakim jest przewlekła choroba, bez wpadania w depresję. Jest też i taka zależność, że współistnienie depresji i przewlekłej choroby z dolegliwościami bólowymi będzie obniżało jakość życia, wpłynie na przebieg leczenia i rokowanie w chorobie somatycznej. Pogorszenie rokowania wynika z wielu czynników. Pacjent w depresji nie ma często motywacji do życia, leczenia, nie stosuje się do zaleceń lekarza, gorzej znosi chorobę. Depresję z chorobami somatycznymi łączą różne wspólne mechanizmy patofizjologiczne, które będą miały wpływ na rokowanie. Jednym z patomechanizmów opisywanych w etiopatogenezie zaburzeń depresyjnych jest nieprawidłowa, nadmierna aktywacja osi stresu i brak jej fizjologicznego wyhamowywania. A nadmierna aktywacja osi stresu będzie wpływać na inne procesy fizjologiczne w organizmie. Przykład tego mechanizmu może stanowić współistnienie depresji z chorobą niedokrwienną serca. U pacjentów po zawale, którzy dodatkowo mają depresję, ryzyko ponownych incydentów sercowych i śmierci z powodu powikłań sercowo-naczyniowych jest istotnie statystycznie większe niż u pacjentów, którzy są po zawale, ale nie stwierdza się u nich dodatkowo depresji.

MT: Czy depresja nasila odczuwanie bólu?

D.D.: Oczywiście. Depresja bardzo nasila subiektywne odczuwanie bólu. Okazuje się, że próg tolerancji jest modyfikowany przez czynniki emocjonalne. Wśród nich są depresja i lęk, które bardzo często idą w parze. Taki pacjent znacznie silniej odczuwa ból i ocenia go jako nie do wytrzymania. Tworzy się błędne koło, bo jeśli człowiek odczuwa bardzo silny ból, nie do wytrzymania, to siłą rzeczy boi się go, staje się bardziej przygnębiony. Zaczynają się uruchamiać katastroficzne myśli, a stąd już krok do samobójstwa.

MT: Z czego to wynika?

D.D.: Z mechanizmów psychologicznych, ale też biologicznych. Ból i depresja mają ze sobą wiele wspólnego, jeśli chodzi o podłoże biologiczne. W mózgu człowieka, który jest w depresji, i człowieka, który odczuwa ból, aktywowane są podobne struktury. Poza tym istnieją również związki dotyczące czynników zapalnych, immunologicznych, hormonalnych, które są wspólne dla dolegliwości bólowych i zaburzeń depresyjnych.

Kolejna sprawa, którą należy brać pod uwagę w diagnostyce, to depresja współistniejąca z przewlekłym bólem. Określam to mianem bomby z opóźnionym zapłonem. Wiemy, że w depresji mogą pojawić się myśli i zachowania samobójcze. Niestety, ciężka depresja jest stanem zagrażającym życiu. Przyjmuje się, że 15-20 proc. pacjentów z depresją popełnia samobójstwo. To są przerażające dane. Jednym z czynników ryzyka samobójstw w depresji są przewlekłe choroby z dolegliwościami bólowymi.

MT: Pacjent informuje lekarza POZ o dolegliwościach somatycznych, a nie o smutkach i lękach.

D.D.: To stwierdzenie wymaga komentarza. To, co powiedziałam, pokazuje ścisły związek depresji z chorobami somatycznymi i bólem. Natomiast należy pamiętać o jeszcze jednym zjawisku. Współcześnie słowo depresja jest nadużywane. Często mówimy: mam doła, jestem w depresji, mając na myśli: jest mi smutno. Natomiast w tym prawdziwym zespole depresyjnym, wymagającym leczenia, smutek i obniżenie nastroju jest tylko jednym z symptomów. Występuje cały szereg innych objawów, również tych zahaczających o sferę cielesną: brak apetytu, utrata masy ciała, brak snu. Pojawiają się też różnego rodzaju dolegliwości bólowe. Nie są one charakterystyczne. Mogą to być napięciowe bóle głowy, jakieś pieczenia, ucisk w klatce piersiowej, bóle pochodzące ze wszystkich organów i narządów. Nawet kiedyś mówiło się o lęku przedsercowym (pavor precordialis). Pacjenci mówią: jakby kamień mi leżał na sercu. W niektórych przypadkach na pierwszy plan mogą wysuwać się inne objawy niż rozpacz, przygnębienie, obniżenie nastroju, smutek. My, psychiatrzy, używamy wtedy określenia depresja maskowana.

MT: Niekiedy stanowi to problem diagnostyczny dla lekarzy POZ.

D.D.: Tak, i to duży. Nasi pacjenci zgłaszają się często nie do psychiatrów, ale do lekarzy pierwszego kontaktu. Ci, widząc osobę w skrajnej agitacji (pobudzeniu depresyjnym) lub w stuporze depresyjnym, która ledwo mówi, jest zaniedbana i ma spowolnione ruchy, nie będą mieli problemu z rozpoznaniem depresji i skierowaniem jej do psychiatry. Jednak niekiedy do lekarza POZ zgłaszają się pacjenci z umiarkowaną bądź łagodną depresją, u których będą dominować inne objawy. I tu wychodzą trudności w relacji pacjent-lekarz. Kiedy ktoś idzie do psychiatry, jest przygotowany, że będzie mówił o swoich emocjach. Jednak gdy idzie do lekarza innej specjalności, jest skrępowany. Bo jak panu doktorowi zawracać głowę tym, że jest mi smutno, że się boję? Dlatego pacjent koncentruje się na dolegliwościach fizycznych.

MT: Co w takim razie może być wskazówką w pracy lekarza?

D.D.: Często dolegliwości są niecharakterystyczne. Nie bardzo pasują do obrazu choroby somatycznej i zazwyczaj nie ustępują pod wpływem rutynowego leczenia. Dolegliwości fizyczne mogą mieć rytm podobny do depresyjnego, np. dobowy. Wiemy, że objawy depresyjne nasilają się zazwyczaj rano, a wieczorem pacjent czuje się lepiej. Podobnie będzie z objawami fizycznymi towarzyszącymi depresji. Poza tym ważny jest wywiad w kierunku obciążenia rodzinnego. Jeśli ktoś z krewnych I stopnia chorował na depresję, powinno to być sygnałem, że coś jest na rzeczy. I najważniejsze: jeśli temu pacjentowi poświęci się trochę więcej czasu, nie potraktuje się go rutynowo, porozmawia się, to dostrzeże się depresyjny smutek, to, co nazywamy depresyjnym stylem myślenia, z niską samooceną, skrajnym pesymizmem. Tego nie da się nie zauważyć. I jeszcze jedna rzecz: objawy o charakterze psychogennym mogą dotykać tego narządu, który jest już osłabiony przez proces chorobowy.