Odpowiadając na to pytanie, trzeba uwzględnić fakt, że ważne jest nie tylko precyzyjne przeprowadzenie badania, ale także to, żeby pacjent odważył się na nie przyjść

– Przed laty przeprowadzano sporo operacji żołądka z powodu krwawień z przewodu pokarmowego czy niegojących się wrzodów. Dziś dzięki nowoczesnej farmakologii tych przypadków jest zdecydowanie mniej, ale niestety diagnozujemy więcej nowotworów jelita grubego – mówi dr n. med. Franciszek Hadasik, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Szpitalu Polskim im. św. Elżbiety w Katowicach.

Japoński wzór profilaktyki

Przyczyny zachorowań, jak w przypadku większości nowotworów, nie są do końca jasne, choć można przypuszczać, co wpływa na rozwój tych schorzeń.

– Moim zdaniem dużą rolę odgrywa wyższy poziom życia, ponieważ konsumujemy zdecydowanie za dużo mięsa i jego przetworów. Kolejnym zagrożeniem jest woda, z której korzystamy. Prowadziłem badania, z których ewidentnie wynika, że na terenie woj. śląskiego są obszary, gdzie spożywanie wody o niewłaściwym składzie chemicznym, z dużą zawartością substancji szkodliwych, przyczynia się do rozwoju raka jelita grubego. Takie miejsca są w całym kraju. Przyczyn można się również doszukiwać w ilości konserwantów dodawanych do produktów spożywczych, jednak w tym przypadku nie ma na to konkretnych dowodów – mówi dr Hadasik.

Oprócz raka jelita grubego proktolodzy częściej niż przed laty diagnozują kolopatię spastyczną, uchyłkowatość jelita, zapalenie jelita grubego czy zmiany polipowate. Lista schorzeń dotyczących jelita grubego jest długa, tym bardziej trzeba zadbać o profilaktykę.

– Z dużym podziwem patrzę na Japończyków, którzy w latach 70. XX wieku mieli największy na świecie współczynnik zdiagnozowanego raka żołądka i w reakcji na te dane rozpoczęli produkcję najpierw endoskopów, a później kolonoskopów. Zanim jednak zajęli się eksportem tych urządzeń, wyposażyli w nie swoje placówki zdrowia. Dziś nie może zdarzyć się sytuacja, w której pracownik nie byłby przebadany. Grozi to utratą ubezpieczenia zdrowotnego, a nawet pracy – dodaje dr Hadasik.

Jego zdaniem kolonoskopii powinien być poddany każdy Polak po 40. r.ż., skierowanie powinien wydawać lekarz rodzinny, a gdy w czasie wizyty pacjent poinformuje o niepokojących objawach w postaci krwawień z odbytu czy pozytywnym wyniku badania na krew utajoną, na kolonoskopię winien być kierowany natychmiast.

Są jednak przypadki, kiedy badanie nie może być wykonane od razu.

– Najczęściej badania nie można wykonać ze względu na źle przygotowanego pacjenta. Ta sytuacja przede wszystkim dotyczy osób, które przed zabiegiem przebywają w warunkach pozaszpitalnych i często nie stosują się do zaleceń. Ryzykowne jest także wykonanie kolonoskopii w przypadku ostrego zapalenia uchyłka jelita, co potwierdza się w prowadzonych badaniach laboratoryjnych (podwyższona leukocytoza czy CRP określające w organizmie osoby badanej poziom stężenia białka) i klinicznych. Wtedy najczęściej leczymy najpierw stan zapalny, a dopiero później wykonujemy kolonoskopię. Kolejny problem stanowią polipy sprawiające wrażenie „siedzących” na jelicie, które zwykle trzeba usuwać „kęsowo”, co w przypadku cienkiej ściany może skutkować perforacją, a zatem nie można z nimi postępować tak jak z polipami uszypułowanymi. W ciągu ostatnich trzech lat w naszym szpitalu zdarzył się tylko jeden przypadek, kiedy w czasie prowadzonego badania doszło do perforacji, a w konsekwencji przedostawania się treści jelitowej do jamy otrzewnowej. Na szczęście warunki szpitalne pozwoliły na bardzo szybką interwencję chirurgiczną. W czasie wykonywania kolonoskopii wyjątkową precyzję trzeba także zachować w przypadku diagnozowania nowotworów jelita grubego. Zdarza się, że ambitny kolonoskopista stara się pokonać przeszkodę i przedostać się do końca jelita. Intencje są dobre, ale musimy pamiętać, że z powodu zmian nowotworowych w czasie badania również może dojść do perforacji. Z drugiej strony brak pełnego opisu powoduje, że chirurg nie wie, czy w czasie zabiegu będzie miał do czynienia tylko z jedną zmianą nowotworową. Pamiętam przypadek pacjenta, u którego w czasie badania stwierdzono piętnastocentymetrowy nowotwór jelita grubego. Operacja odbyła się na podstawie przeprowadzonego opisu, z którego wynikało, że lekarz wykonujący badanie prześledził jelito na całej długości, aż do kątnicy, nie stwierdzając innych ognisk. W czasie operacji usunięto więc zmianę z marginesem bezpieczeństwa i prawidłowo wykonano zespolenie. Nie zlecono jednak badania śródoperacyjnego jelita, ponieważ opis kolonoskopisty był teoretycznie precyzyjny. Po upływie trzech miesięcy, po kolejnym badaniu, okazało się, że na jelicie operowanego wcześniej pacjenta pozostała jeszcze jedna zmiana, co pozwalało sądzić, że kolonoskopista prawdopodobnie dotarł tylko do pierwszego zmienionego nowotworowo miejsca, wychodząc z założenia, że kolejnego nie będzie – wspomina dr Hadasik.

W ambulatorium czy szpitalu

By nakłonić pacjentów do profilaktycznych badań, trzeba im zapewnić dostępność ośrodków i poczucie komfortu, a z tym bywa różnie, tym bardziej że kontrowersje budzi dyskutowane w świecie specjalistów pytanie, czy kolonoskopia ambulatoryjna powinna być wykonywana w sedacji. Konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, prof. dr hab. med. Grażyna Rydzewska, uważa, że w ok. 80 proc. może i powinna być wykonywana bez sedacji, co jest postępowaniem powszechnie akceptowanym i bezpiecznym dla pacjenta. Zdaniem prof. Rydzewskiej w przypadku niemożności wykonania badania bez sedacji lub ewidentnych wskazań (nieudane poprzednie badanie lub liczne zrosty), pacjent powinien być skierowany na badanie w trybie szpitalnym.

Ta opinia nie jest powszechna.

– Pacjent zupełnie inaczej podchodzi do tego badania, mając świadomość, że będzie znieczulony. Jeśli mu oznajmimy, że nie zaaplikujemy żadnego środka wyciszającego, zestresuje się, jego jelito będzie obkurczone, a przebieg badania zdecydowanie trudniejszy. Nie spotkałem się z sytuacją, by ktoś odmówił sedacji, a wręcz odwrotnie – bardzo często przed badaniem przychodzą do mnie pacjenci z pytaniem, czy zostanie ono wykonane w znieczuleniu i wiem, że moja odpowiedź warunkuje ich decyzję. Jeśli poinformuję pacjenta, że np. z powodu braku anestezjologa czy odpowiednich leków musimy przeprowadzić badanie bez sedacji, ale zrobimy wszystko, by dolegliwości bólowe były znikome, on od razu pyta, czy może sfinansować obecność anestezjologa i podanych leków. Uważam, że stres towarzyszący choremu w czasie badania bez znieczulenia może go bardziej obciążać, także kardiologicznie, niż podanie leków wyciszających, dlatego stanowczo opowiadam się za sedacją – mówi dr Hadasik.

W jego praktyce pacjentowi tuż przed badaniem w niewielkich dawkach podawane są środki w postaci midazolamu i fentanylu, które wyciszają go w czasie zabiegu, ale pozwalają na współpracę z lekarzem.

– Myślę, że spór ma podłoże finansowe, ponieważ zastosowanie tego rodzaju znieczulenia nie obciąża pacjenta, ale obciąża budżet. Podanie tych środków w obecności anestezjologa jest kosztowne, jednak zapewnia większy komfort pacjentowi i lekarzowi wykonującemu badanie. Chyba że przyczyną tych kontrowersji jest niedoprecyzowanie, o jaki rodzaj znieczulenia chodzi – dodaje dr Hadasik.

Może zatem najlepszym rozwiązaniem dla zestresowanej osoby byłoby wykonanie badania w pełnym znieczuleniu?

Głębokie znieczulenie nie jest dobrym rozwiązaniem. W tym przypadku mówimy już o obciążeniu pacjenta ze względu na konieczność zaintubowania, dłuższy okres wybudzania, ryzyko występowania nudności i wymiotów, a przede wszystkim całkowity brak kontroli bólu w czasie badania, co wiąże się z większym ryzykiem perforacji jelita. Nie bez znaczenia jest także konieczność sprawowania pełnej opieki pielęgniarskiej do momentu jego wybudzenia. Znieczulenie ogólne stosowane jest bardzo rzadko, w naszym szpitalu zaledwie kilka razy w roku, i są mu poddawani chorzy, u których liczne zrosty lub zmiany pooperacyjne potęgują uczucie bólu – dodaje dr Hadasik.

– Czy gdyby sytuacja finansowa naszej ochrony zdrowia pozwalała na przeprowadzanie kolonoskopii w warunkach szpitalnych, byłoby to najlepsze rozwiązanie dla pacjenta? – pytam dr. Hadasika.

– Z moich ponad trzydziestoletnich doświadczeń, z obserwacji prowadzonych w naszym ośrodku wynika, że wykonywanie tego badania w warunkach szpitalnych byłoby optymalne. Po pierwsze, pacjent byłby bardzo dobrze przygotowany do zabiegu, co w warunkach domowych nie zawsze można osiągnąć, a po drugie – w czasie badania jednoczasowo moglibyśmy usunąć ewentualne polipy dużych rozmiarów, większe niż 2-3 cm. W warunkach ambulatoryjnych jest to niemożliwe, więc po stwierdzeniu takiej zmiany chory jest kierowany do szpitala i poddawany jeszcze raz całej procedurze. Moim zdaniem jest zatem różnica, gdzie wykonywany jest zabieg – mówi dr Hadasik.■