Specjaliści przedstawiają za i przeciw dotyczące stosowania tej metody

Laparoskopia to starsza siostra robota da Vinci. Specjaliści szacują, że 20-30 proc. operacji śmiało można by wykonywać metodami małoinwazyjnymi, np. operować tak wszystkie przepukliny: pachwinowe, brzuszne, pooperacyjne.

Póki co, w Polsce tą metodą wycina się pęcherzyki żółciowe, wyrostki robaczkowe, śledziony, guzy nadnercza, przeprowadza się operacje przepukliny pachwinowej oraz odcinkowe wycięcie jelita grubego. Dobre efekty widoczne są w operacjach bariatrycznych, u chorych otyłych, mających ponad 180 kg. W klasycznym zabiegu często dochodziło u nich do zapalenia płuc i zakażenia rany pooperacyjnej. – Teraz ryzyko zakażeń wyraźnie spadło, podobnie zmniejszyła się częstość zrostów i krwawień – uważa dr n. med. Sadegh Toutounchi, chirurg naczyniowy ze szpitala na Banacha w Warszawie.

Bez ludzkiej twarzy

Jednak niektórzy chirurdzy wolą przeprowadzać operacje otwarte, gdzie można wszystkiego dotknąć, wyczuć i zobaczyć to na własne oczy. Laparoskopia stanowi dla nich odhumanizowanie zabiegów, choć światowe doniesienia naukowe przemawiają na jej korzyść.

– Wyniki, również onkologiczne, w laparoskopii są porównywalne do zabiegów otwartych. W niektórych aspektach nawet lepsze, np. po wykonanej laparoskopowo prostatektomii u pacjenta wcześniej powraca potencja – ocenia dr n. med. Tomasz Borkowski z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie.

Dr Toutounchi, który usuwa tą techniką już 95 proc. guzów nadnercza, traktuje ją jako złoty standard postępowania. – Na początku, gdy pojawiła się laparoskopia, było wielu jej przeciwników, szczególnie w starszym pokoleniu, ale oni odchodzą już na emeryturę… Teraz widzimy, jak przy małoinwazyjnej cholecystektomii zmniejszyła się liczba powikłań zakrzepowo-zatorowych, stosunkowo rzadko pojawiają się przepukliny pooperacyjne. Nie pamiętam też, abyśmy przy tego typu operacjach przetaczali krew – jej ubytek jest rzędu 50-100 ml, w zależności od zabiegu – tłumaczy.

Przy klasycznej operacji guzów nadnercza należało wykonać cięcie prawie od kręgosłupa do pępka, a niekiedy jeszcze dalej. Tymczasem po laparoskopii powstają niewielkie, 1-2-centymetrowe rany, skrócił się też czas hospitalizacji. To właśnie dlatego Amerykanie na pytanie: dlaczego wymyślili laparoskopię, odpowiadają: by chory mógł szybciej wrócić do pracy. Dzięki tej technice operacyjnej zaczęto mówić o chirurgii jednego dnia.

Przy operacji „otwartej” pacjent odczuwał silny ból, musiał leżeć od tygodnia do 10 dni na oddziale szpitalnym, jeść mógł dopiero po trzech dniach i obowiązywał go zakaz dźwigania przez trzy miesiące.

– Dlatego uważam, że laparoskopia powinna być stosowana szerzej, także w onkologii. Przy tej małoinwazyjnej metodzie kamera pokazuje nam nowotwory w kilkukrotnym powiększeniu i możemy je dokładnie wypreparować, przy czym nie uszkadzamy guza. W operacji laparoskopowej guza nadnercza hamuje nas jedynie jego wielkość (> 8 cm) i naciekanie na inne narządy, na to koniecznie należy zwracać uwagę – uważa dr Toutounchi.

Przyjazna dla doświadczonych

Rocznie mamy w Polsce 12 tys. zachorowań na raka jelita grubego. Według specjalistów, można by te przypadki operować laparoskopowo, ale zaledwie co setny chory korzysta z tej metody (1,2 proc. operacji). Z czego to wynika? Z braku doświadczenia. Według moich rozmówców najtrudniejsze zabiegi na trzustce i żołądku powinny wykonywać wyselekcjonowane ośrodki. Obecnie na miano referencyjnych zasługują: Uniwersytecka Klinika Chirurgii w Krakowie, gdzie prowadzona jest chirurgia żołądka, Warszawski Uniwersytet Medyczny, doświadczony w chirurgii jelita, i klinika w Lublinie, która specjalizuje się w nowotworach układu pokarmowego.

– Każdej nowej techniki trzeba się nauczyć – mówi dr Borkowski. – Dopiero po wykonaniu kilkuset zabiegów następne operacje stają się powtarzalne. Nim do tego dojdzie, potrzebny jest wysiłek operatora, anestezjologa, pielęgniarek i całego zespołu. W Szpitalu Dzieciątka Jezus wykonujemy laparoskopowo prostatektomię radykalną, usuwamy nieduże guzy nerek. Nie przeprowadzamy natomiast cystektomii, rozległych limfodynektomii, bo ciągle nie mamy jeszcze doświadczenia, które pozwalałoby nam na bezpieczne wykonywanie zabiegów na nowotworach o większej masie. W przypadku dużego guza nerki i tak chorego trzeba otworzyć klasycznie, żeby wyjąć nerkę. W pewnym momencie zastosowanie technik małoinwazyjnych staje się więc sztuką dla sztuki.

Zgadza się z tym dr Toutounchi. – Ktoś może wykonać tysiąc cholecystektomii, ale nigdy nie usuwał guza nadnerczy i narobi tą metodą kłopotu. Nie można za wszelką cenę upierać się przy laparoskopii, gdy wskazany jest zabieg klasyczny. Do takiego wniosku doszli też lekarze niemieccy. Uznano, iż najlepiej, jeśli będą szpitale specjalizujące się w technikach małoinwazyjnych i operacjach klasycznych.

Dlatego kryterium wyboru między laparoskopią i chirurgią klasyczną stanowi stopień zaawansowania choroby. Im rak większy, tym więcej wskazań do usunięcia go metodą chirurgii otwartej (ryc. 1).

Ryc. 1. Duży guz operowany klasycznie.

Pozwala ona na wyczucie go ręką, ewentualnie wykrycie dodatkowych ognisk nowotworowych. – Bardziej zaawansowane nowotwory wymagają często bardziej rozległej resekcji także w zakresie węzłów chłonnych. Tego często nie zrobimy laparoskopowo, a jedynie klasyczną chirurgią – twierdzi dr hab. med. Dawid Murawa z Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu.