Osteoporoza
Kości w dobie resorpcji
Z prof. dr. hab. med. Ewą Marcinowską-Suchowierską rozmawia Olga Tymanowska
O najnowszych zasadach diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej rozmawiamy z prof. dr hab. med. Ewą Marcinowską-Suchowierską z Kliniki Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości CMKP w Warszawie
Epidemiologia osteoporozy
Jest to przewlekła układowa choroba szkieletu kostnego, charakteryzująca się obniżoną wytrzymałością kości z następczym wzrostem ich kruchości (zrzeszotnieniem) i podatnością na złamania. Do czasu złamania osteoporoza przebiega bez objawów (cichy złodziej kości), a wystąpienie złamania po jej niewielkim urazie wskazuje już na zaawansowaną chorobę (utrata tkanki kostnej przekracza jej tworzenie).
Zgodnie z definicją WHO osteoporoza jest jedną z najczęściej występujących i najbardziej wyniszczających chorób przewlekłych, stanowiącą problem zdrowotny o zasięgu globalnym. Szacuje się, że na świecie na osteoporozę choruje 200 mln osób.
Klinicznym objawem osteoporozy, a zarazem jej najpoważniejszym powikłaniem, jest złamanie bliższego końca kości udowej (BKKU), do którego może dojść nawet przy minimalnych urazach. W etiopatogenezie złamań istotną rolę odgrywa nie tylko gęstość mineralna kości, ale także ich wielkość, kształt, mikroarchitektura i szybkość przebudowy.
Ze względu na wydłużający się okres życia, ryzykiem co najmniej jednego złamania osteoporotycznego zagrożonych jest 40 proc. kobiet po 50. r.ż. i 13 proc. mężczyzn. U kobiet ryzyko złamania biodra jest wyższe niż łączne ryzyko zachorowania na raka piersi, macicy i jajników, a u mężczyzn – na raka gruczołu krokowego. W 2000 roku w Europie doszło do 3,1 mln nowych złamań osteoporotycznych. Szacuje się, że do 2050 roku liczba złamań bliższego końca kości udowej wzrośnie o 135 proc.
U pacjentów z osteoporozą do złamań może dochodzić w dowolnym miejscu szkieletu. Trzeba przy tym pamiętać, że ryzyko złamania, choć częstsze u kobiet, obarczone jest mniejszym ryzykiem śmiertelności niż złamanie, do którego dochodzi u mężczyzn.
MT: Obniżenie gęstości mineralnej zwiększa ryzyko złamania, ale wartości prawidłowe też go nie wykluczają?
PROF. EWA MARCINOWSKA-SUCHOWIERSKA: Wyniki badań epidemiologicznych ostatnich lat wykazały, że 50-70 proc. złamań występuje u osób, których BMD (bone mineral density) nie spełnia kryteriów densytometrycznych osteoporozy, a liczba złamań jest największa wśród osób z osteopenią. Oznacza to, że badanie densytometryczne z pomiarem BMD wyznacza tylko część ryzyka złamania wynikającego z masy kostnej.
Dlatego też ocena indywidualnego ryzyka złamania powinna uwzględniać inne czynniki. U kobiet jest to wiek powyżej 60. r.ż., a u mężczyzn – 70. r.ż. Do innych parametrów upośledzających wytrzymałość mechaniczną szkieletu zalicza się także: niską masę ciała (BMI < 18), w wywiadzie przebyte niskoenergetyczne złamania osteoporotyczne, przewlekłe leczenie GKS (dłużej niż trzy miesiące w dawce odpowiadającej 5 mg prednizolonu), a także nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, wystąpienie złamania osteoporotycznego u rodziców oraz współistnienie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).
Do bardzo ważnych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na osteoporozę należą także takie schorzenia jak: endokrynopatie (nadczynność tarczycy lub kory nadnerczy, pierwotna nadczynność przytarczyc, hipogonadyzm, zaburzenia miesiączkowania, menopauza) oraz choroby gastroenterologiczne (choroba trzewna, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespoły złego wchłaniania, ciężka niewydolność wątroby, leczenie operacyjne otyłości), przewlekłe choroby nerek, zapalenia stawów, a także cukrzyca i choroby nowotworowe.
Do przyczyn jatrogennych zalicza się: stosowanie GKS, leków przeciwpadaczkowych, diuretyków pętlowych, a także leków sedatywnych, przeciwlękowych, nasennych i psychotropowych.
Natomiast u kobiet w wieku menopauzalnym osteoporoza związana jest przede wszystkim ze zmianą statusu hormonalnego, czyli ze zmniejszeniem, a z czasem zaprzestaniem wydzielania estrogenów, które pełnią funkcje ochronne kości. Należy podkreślić, że u kobiet w okresie menopauzy zmiany hormonalne następują gwałtownie, a ubytek masy kostnej sięga nawet kilku procent w ciągu roku, stąd wcześniejsze u nich niż u mężczyzn złamania i objawy kliniczne osteoporozy. Natomiast u mężczyzn naturalny ubytek hormonów płciowych (hipogonadyzm) następuje stopniowo, a w rezultacie do złamań dochodzi o 10 lat później niż u kobiet. U obu płci znaczenie ma fizjologiczny proces starzenia, który dotyczy każdego narządu, również kości.
MT: Chociaż redukcję masy kostnej obserwuje się zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, to jej nasilenie jest większe u kobiet w okresie menopauzy.
E.M.-S.: Największą utratę BMD obserwuje się w ciągu pierwszych pięciu lat od wystąpienia menopauzy – 2,4 proc. rocznie. W kolejnych sześciu latach tempo ubytku wynosi 0,4 proc. rocznie. Trzeba też pamiętać, że w okresie menopauzy dochodzi do gwałtownego nasilenia przebudowy kości. Resorpcja kostna staje się szybsza od kościotworzenia i nowo powstająca kość ma mniejszą gęstość. Ten proces można podzielić na dwa podstawowe etapy. W pierwszym, który rozpoczyna się wraz z menopauzą i trwa około 10 lat, dochodzi do przyspieszonej utraty masy kostnej. Potem proces przechodzi w fazę powolną, powodując w następnych latach łącznie utratę 20-30 proc. kości.
MT: Jakie są podstawowe badania w diagnostyce osteoporozy?
E.M.-S.: Próba oceny bezwzględnego indywidualnego prawdopodobieństwa złamania osteoporotycznego w ciągu 10 lat powinna być podjęta już na poziomie lekarza POZ. Oznacza to zmierzenie i zważenie pacjenta oraz zebranie dokładnego wywiadu z uwzględnieniem czynników ryzyka. Trzeba zwrócić szczególną uwagę na zmniejszenie wzrostu o ponad 3 cm, powiększenie kifozy powyżej 5 cm oraz skrócenie odcinka żebrowo-biodrowego do mniej niż 3-4 cm. Dodatkowym badaniem, które winno być wykonane, jest test „wstań i idź”, badający skłonność do upadków. Ponadto wywiad ukierunkowany na choroby czy leki, które powodują osteoporozę wtórną, da nam ogromną wiedzę o wzroście ryzyka złamania.
MT: Jakie narzędzia diagnostyczne mamy do dyspozycji?
E.M.-S.: Podstawowe znaczenie ma oszacowanie 10-letniego ryzyka złamań wykorzystujące algorytm FRAX zarówno w wersji BMI, jak i BMD. Natomiast ocenę masy kostnej dokonujemy w sposób nieinwazyjny za pomocą dwuwiązkowej densytometrii rentgenowskiej w zakresie szyjki kości udowej lub trzonów kręgowych. W sytuacji, gdy mamy określenie wskaźnika T-score, czyli odchylenie standardowe w stosunku do szczytowej masy kostnej większe niż -2,5, możemy rozpoznać densytometrycznie osteoporozę.
W densytometrii ocenimy odcinek lędźwiowy, kręgi L1, L4, a także szyjkę kości udowej. Ze względu na to, że wraz z wiekiem rozwija się wiele zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie, które zaciemniają obraz w badaniu densytometrycznym, odcinek lędźwiowy oceniamy u osób młodszych, czyli z niewielkimi zmianami zwyrodnieniowymi. Natomiast u osób zdecydowanie starszych, po 65. r.ż., zlecimy badanie kości szyjki udowej, gdzie zmian zwyrodnieniowych jest mniej, i gdzie pojawiają się później.
Badania laboratoryjne, choć są przydatne w diagnostyce różnicowej małej masy kostnej, nie stanowią podstawy do rozpoznania osteoporozy.
MT: Kto powinien być objęty profilaktyką?
E.M.-S.: Wiemy, że masa kostna to jest jeden z elementów wytrzymałości mechanicznej kości. Szacuje się, że do 75 proc. złamań osteoporotycznych dochodzi u osób z prawidłową masą kostną. Dlatego w diagnostyce osteoporozy musimy uwzględnić przede wszystkim kliniczne czynniki ryzyka złamania i wyodrębnić tę grupę pacjentów, która wymaga profilaktyki lub skierowania do poradni leczenia osteoporozy.
Profilaktyka dotyczy kobiet w wieku pomenopauzalnym, u których osteoporoza związana jest z utratą funkcji hormonalnej jajników. Nie znaczy to, że każda kobieta po menopauzie musi być leczona farmakologicznie, bo w wielu przypadkach wystarczy eliminacja modyfikowalnych czynników ryzyka, poprzez zwiększenie masy ciała (w przypadku jej niedoboru), wdrożenie aktywności fizycznej, unikanie upadków oraz stosowanie diety bogatej w wapń i witaminę D.