U kobiet z szybką (powyżej 3 proc. rocznie) utratą masy kostnej powinno się rozważyć profilaktykę rozwoju osteoporozy nie tylko związaną z modyfikacją stylu życia, ale być może także z włączeniem farmakoterapii. Wcześniej jednak należy ocenić gęstość minerału kostnego.

Pacjentkom w wieku menopauzalnym w planowanym leczeniu uwzględniamy także objawy wypadowe. Jeśli towarzyszy im duże ryzyko złamania, warto rozważyć włączenie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), ale z zaznaczeniem, że jest ona włączana z powodu objawów wypadowych celem ich złagodzenia, a nie osteoporozy.

Długotrwała terapia estrogenowa, sama czy z dodatkiem progestagenu, zwiększa ryzyko rozwoju raka sutka i endometrium oraz wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Stąd decyzja WHO, by stosować ją do leczenia objawów wypadowych, pamiętając o jej korzystnym działaniu na tkankę kostną.

Natomiast mamy także inne leki, zarówno z grupy antyresorpcyjnych (hamujących osteoklasty), jak i te o łączonym mechanizmie działania, czyli anaboliczno-przeciwresorpcyjnym.

MT: Jak określić optymalny czas leczenia, moment rozpoczęcia i zakończenia terapii?

E.M.-S.: Podstawą jest wdrożenie postępowania niefarmakologicznego, które powinno obejmować pełnowartościową dietę z odpowiednią zawartością białka (od 0,8 do 1,2 g/kg masy ciała), z odpowiednią ilością wapnia – 1200-1500 mg/dobę. Najlepiej jeśli źródłem jest mleko i produkty mleczne. Dopiero przy niemożności zrealizowania tego przez pacjenta lub nietolerancji, z czym się spotykamy, winno się włączyć suplementację solami wapnia. Drugim elementem jest prawidłowa podaż witaminy D, którą w naszych warunkach klimatycznych powinniśmy podawać w dawce 800-2000 U. Istotnym działaniem w profilaktyce osteoporozy jest także minimalizowanie upadków i niekorzystnych nawyków, takich jak palenie papierosów czy nadmierne picie alkoholu.

Leczenie farmakologiczne włączamy u osób, u których ryzyko złamania, oceniane z wykorzystaniem FRAX, jest wysokie, czyli powyżej 10 proc. ryzyka bezwzględnego w ciągu najbliższych 10 lat.

W terapii wykorzystywane są leki o działaniu antyresorpcyjnym, takie jak: estrogeny, bisfosfoniany, selektywne modulatory receptora estrogenowego i kalcytonina.

Najszerzej stosowane, zwłaszcza w osteoporozie pomenopauzalnej, są aminobisfosfoniany. Są to leki o działaniu antyresorpcyjnym, stosowane w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy przewlekle, których efekt działania utrzymuje się przez trzy-pięć lat po odstawieniu. Dlatego możemy zastosować przerwę w terapii (drug holiday). Leczenie BS możemy odstawić tylko wtedy, gdy w trakcie terapii nie doszło u pacjenta do nowego złamania, a gęstość minerału kostnego w stosunku do wartości wyjściowej poprawiła się i nie ma cech densytometrycznych osteoporozy. Musimy także pamiętać, że wytrzymałość kości to szerszy problem, którego nie można mierzyć tylko densytometrycznie. Dlatego opieka nad pacjentem powinna być kompleksowa, uwzględniająca wiek i współistniejące zagrożenia. Z kolei objawy niepożądane wymuszają wymogi ich przyjmowania: na czczo, w pozycji stojącej, popijane wodą przegotowaną, co ma zmniejszyć złe wchłanianie tych leków i problemy ze strony przewodu pokarmowego.

Do grupy leków antyresorpcyjnych należy także denosumab, który charakteryzuje się dużą efektywnością przeciwzłamaniową, zarówno w stosunku do trzonów kręgowych, jak i szyjki kości udowej. Wskazany jest w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej.

Przedstawicielem grupy leków antyresorpcyjno-anabolicznych jest natomiast stary i sprawdzony kwas ranelinowy, który ma udowodnione działanie zmniejszające ryzyko złamań trzonów kręgowych, BKKU i pozakręgowych.

W przypadku leków z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego udokumentowano, że zmniejszają one ryzyko złamania, ale tylko w trzonach kręgowych, a nie w kości szyjki udowej. Dodatkowo zmniejszają ryzyko występowania raka sutka i endometrium, w związku z tym stały się naturalnym następcą HTZ. Ale trzeba pamiętać, że zaostrzają objawy wypadowe, w związku z tym mogą być stosowane tylko u kobiet po menopauzie, bez objawów wypadowych. Trzeba też pamiętać o szeregu przeciwwskazań.

Do grupy leków anabolicznych zaliczany jest teryparatyd, który jest efektywny w leczeniu osteoporozy zaawansowanej (podawany w codziennych iniekcjach). Może być stosowany przez 18 miesięcy. Po tym okresie terapia powinna być kontynuowana lekami z grupy bisfosfonianów. Wskazany jest do leczenia zaawansowanej, jawnej klinicznie osteoporozy pomenopauzalnej, posteroidowej, również u mężczyzn. Ma udowodnione działanie zmniejszające ryzyko złamań trzonów kręgowych i pozakręgowych. Nie udowodniono natomiast jego wpływu na złamania BKKU.

Kalcytoninę stosujemy natomiast do leczenia doraźnego, zwłaszcza w przypadku świeżych złamań, którym towarzyszy silny ból.