Dostęp Otwarty

Na ważny temat

Pakiet onkologiczny, czyli koszyk zmartwień

O karcie, która stygmatyzuje, i kompetencjach, które nie cieszą, z dr. hab. med. Tomaszem Tomasikiem, prezesem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, rozmawia Ryszard Sterczyński

Small 8601

MT: Jest za pięć dwunasta, od 1 stycznia 2015 roku zacznie obowiązywać pakiet onkologiczny. Boją się go i lekarze, i pacjenci… 

DR HAB. TOMASZ TOMASIK: ...oraz NFZ i Ministerstwo Zdrowia, które też, jak widzę na spotkaniach, obawiają się wprowadzenia tego pakietu. Jedynym pewnym elementem jest plan finansowy NFZ. W 2015 roku przewidziano na POZ 7778 mln zł, czyli niespełna 80 mln więcej niż w bieżącym roku. Kwota ta nie uwzględnia kosztów wprowadzenia pakietów antykolejkowego i onkologicznego oraz nie zapewnia pokrycia kosztów związanych z nowymi zadaniami. Mogę jedynie wyrazić poważne zastrzeżenia dotyczące możliwości praktycznego wdrożenia tych projektów.

MT: Do których należy się odnieść natychmiast?

T.T.: Oprócz zagadnień finansowych jest ich kilka, np. te dotyczące biurokracji. W naszej ocenie po wprowadzeniu w życie pakietu onkologicznego nastąpi dalsza eskalacja obciążenia pracą papierkową, która spadnie na lekarzy rodzinnych i onkologów.

MT: Proszę o przykład.

T.T.: Obecnie pacjent zgłasza się do onkologa bez żadnego skierowania. Projekt rozporządzenia ministra zdrowia dotyczący Karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zakłada powstanie siedmiostronnicowego dokumentu. Oczywiście lekarz rodzinny wypełnia jedynie pierwszą jego część, ale ku naszemu zdziwieniu, nawet w tej części mają być wpisywane informacje, którymi od dawna dysponuje NFZ: numer prawa wykonywania zawodu, imię i nazwisko lekarza, adres i pełne dane świadczeniodawcy, mimo że pieczątka również musi być postawiona. Mają być wpisywane także wyniki badań dodatkowych, które są związane z diagnostyką onkologiczną, ale też z innymi schorzeniami. Przy czym wyniki te muszą być załączone do karty. Ponadto pacjent ma się na niej podpisywać...

Jeżeli mamy zmniejszać kolejki do lekarzy, to wypełnianie formularzy musi zostać ograniczone. Kiedy dokładane są obowiązki administracyjne, kolejki się wydłużają. Ta karta, naszym zdaniem, bardziej potrzebna jest administracji, mniej lekarzom, a już zupełnie niepotrzebna jest pacjentom. Ułatwi wprawdzie prowadzenie przez NFZ rozliczeń za świadczenia zdrowotne, ale nie pomoże lekarzowi rodzinnemu. U wielu pacjentów, którym zostanie wystawiona, choroba nowotworowa zostanie wykluczona. Można sobie jednak łatwo wyobrazić stan emocjonalny pacjenta przy wręczeniu takiej karty – prawdopodobnie będzie bardzo zdenerwowany. Zanim dojdzie do pogłębionej diagnostyki, rozpoznania i, daj Boże, wykluczenia choroby, pacjent przeżyje uraz, niepokój, zbędny stres. Wydaje się, że w tym pośpiechu nie do końca przemyślano, jak mobilizować do diagnostyki, ale nie straszyć.

MT: Nastąpi stygmatyzacja chorego?

T.T.: Kolegium Lekarzy Rodzinnych od dawna składało zastrzeżenia dotyczące nazwy Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego. Najczęściej będzie ona wystawiana przez lekarza, który jedynie podejrzewa chorobę. Na dalszym etapie diagnostyki, w zdecydowanej większości przypadków, nowotwór będzie wykluczony. Dlatego proponujemy nazwę Karta szybkiej diagnostyki i leczenia, bo w większości przypadków będzie to jednak leczenie mniej groźnej choroby. W obecnym brzmieniu nazwa dokumentu wywierać będzie niekorzystny wpływ nie tylko na chorego, ale i na jego rodzinę.

MT: Przez lata resort zmniejszał kompetencje lekarzy POZ. Teraz je przywraca. To chyba dobrze?

T.T.: Tak, to prawda. Powraca się do dobrych praktyk, według których lekarz POZ mógłby udzielać swoim pacjentom więcej świadczeń. Lekarze się cieszą, że będą mogli korzystać z szerszego panelu badań dodatkowych. Ale jeśli nie otrzymają na to środków, będzie to większe zmartwienie niż pociecha. Ci, którzy prowadzą przychodnie, są pracodawcami dla innych lekarzy i pielęgniarek oraz chcieliby wiedzieć, jakie skutki będą miały pakiety onkologiczny i kolejkowy. Chodzi o to, aby pacjent mógł faktycznie skorzystać z poszerzonego zakresu świadczeń, a zapowiada się, że będą powstawały nowe bariery, wynikające z tego, że podpisany kontrakt jest niewykonalny.

MT: Chodzi o finansowanie dodatkowych badań?

T.T.: To zagadnienie budzi poważne obawy wśród lekarzy rodzinnych. Do koszyka badań wykonywanych w POZ przeniesiono kilkadziesiąt kosztochłonnych badań laboratoryjnych i ultrasonograficznych, m.in. USG głowy i szyi, klatki piersiowej, przewodu pokarmowego, przestrzeni zaotrzewnowej. To już nie jest podstawowe badanie jamy brzusznej, do których wystarczył stosunkowo niedrogi aparat z jedną głowicą i wyszkolony lekarz. Nowe badania wymagają zaawansowanej technologii i wysokiej klasy specjalisty. Ich koszt waha się od 200 do 400 zł. A ciągle nie wiemy, ile pieniędzy przeznaczy na nie NFZ w ramach stawki kapitacyjnej. Nie przeprowadzono bowiem żadnego pilotażu, żadnych symulacji modelowych. Poza tym te badania muszą zostać zinterpretowane, należy zaplanować dalsze postępowanie i opiekę nad pacjentem. Należy przewidzieć dodatkowe finansowanie nie tylko badań wykonywanych w specjalistycznej pracowni, ale także dodatkowej pracy. O tym się nie mówi. Nie wszystkie też badania, ze względu na ich celowość, są przydatne w POZ. Będziemy również mieli problem, gdzie je wykonać. Część z nich może być wykonana tylko w miastach wojewódzkich.

Na zaledwie 10 tys. lekarzy rodzinnych nakładana jest poważna odpowiedzialność. Według opinii wielu osób specjalizacja ta w porównaniu z innymi jest nieatrakcyjna. Ponadto należy podkreślić, że średnia wieku lekarzy rodzinnych przekroczyła 50 lat. Młodzi lekarze kończą studia, staże podyplomowe i niewielu z nich planuje kariery w POZ. Inne specjalizacje są dla nich bardziej interesujące.

MT: Duże emocje budzi wprowadzony w pakiecie wskaźnik skuteczności rozpoznań. Dlaczego?

T.T.: Lekarz, który wykaże dużą czujność onkologiczną i będzie zwracał uwagę na początkowe objawy choroby nowotworowej w momencie, kiedy jej obraz nie jest specyficzny, i wystawi za dużo kart, zostanie pozbawiony tej możliwości. Pakiet onkologiczny zakłada, że na 15 wydanych kart musi nastąpić jedno potwierdzenie nowotworu.

Ten wskaźnik rozpoznawalności nowotworów w niewłaściwy sposób ma być wykorzystany do działań restrykcyjnych. Bardziej ucierpią na tym pacjenci niż sam lekarz, któremu za przekroczenie wskaźnika grozi kara. To ogranicza naszą swobodę działania. Uważamy, że wskaźnik mógłby być wyliczony, a wynik przekazywany jako informacja zwrotna w celu poprawy diagnozowania.

MT: Ale pakiet musi zacząć obowiązywać, klamka zapadła. Jak ułatwić wprowadzenie tego rozwiązania?

T.T.: Oczywiście ważne jest nastawienie osób, które wydają rozporządzenia, czyli ministra zdrowia. Równie ważna jest rola prezesa NFZ. Potrzebujemy jasnego wyliczenia kwot, niezbędnych dla prowadzenia diagnostyki, o którą został powiększony pakiet badań w POZ. Jeżeli czasu na ich wyliczenie i dyskusję ze środowiskiem jest za mało, należałoby pozostawić finansowanie dodatkowych badań w gestii NFZ, a lekarz rodzinny wystawiałby jedynie skierowanie. Korzyść z takiego rozwiązania będzie wynikała z tego, że fundusz może kontraktować dużo taniej niż pojedyncza przychodnia lub gabinet lekarski, który uzgadnia ceny z ośrodkiem diagnostycznym. Takie rozwiązanie istnieje już w przypadku gastroskopii i kolonoskopii i nie ma żadnego problemu.