MT: Chorzy trafiają do pana ze skierowaniem od lekarza pierwszego kontaktu. Czy jest pan z tej współpracy zadowolony?

DR MARIUSZ BLEWNIEWSKI: Szczerze mówiąc, nie. Pracuję od wielu lat jako urolog, ale nic się nie zmienia: pacjenci kierowani do mnie przez lekarzy POZ najczęściej przychodzą z niczym. Z ponad połowy skierowań nic dla mnie, urologa, nie wynika. Przeważnie widnieje na nich kod międzynarodowej klasyfikacji N20 lub N40 i dalej tylko dwa słowa: „obserwacja nerek” lub: „obserwacja prostaty”. Tak naprawdę trudno mi się domyśleć, co konkretnie i dlaczego mam obserwować. Poza tym w 90 proc. pacjenci przychodzą do specjalisty urologa bez żadnych badań diagnostycznych. Taki pacjent, gdy trafia do mnie, jest, używając kolokwialnego wyrażenia, dopiero do „obrobienia”, co wydłuża okres do rozpoczęcia leczenia.

MT: I jak pan wtedy postępuje?

M.B.: Przecież nie mogę odmówić przyjęcia pacjenta. Zlecam potrzebne badania diagnostyczne, a po ich wykonaniu chory jeszcze raz, niestety, zapisuje się do mnie! Tworzy się błędne koło. Taka osoba musi czekać kolejne trzy miesiące, by się do mnie dostać. Podejrzewając chorobę nowotworową, tracimy czas, który w terapii jest najcenniejszy. Poza tym na skierowaniu często mam napisane „ból jąder”, „wodniak jąder”. Pytam pacjenta, czy lekarz kierujący go badał. Najczęściej słyszę: „Nie, powiedziałem tylko, że coś mnie boli lub że mam powiększone jądro i lekarz od razu wysłał mnie do urologa”. Czasami zdarza się, że nie jest to schorzenie urologiczne, ale chirurgiczne, bo pacjent ma np. przepuklinę mosznową i trzeba go skierować do chirurga, a tam też kolejka.

Jeśli mógłbym, apelowałbym w tym miejscu do lekarzy rodzinnych, aby nie ograniczali swoich zainteresowań do najpopularniejszych specjalizacji internistycznych: kardiologii czy pulmonologii, na których lepiej się znają niż na specjalizacjach zabiegowych: urologii, ginekologii, onkologii i okulistyce. Przepisują więc leki na choroby układu krążenia, oddechowego, ewentualnie na cukrzycę. W tych obszarach terapeutycznych lekarze medycyny rodzinnej mają największą wiedzę. Swego czasu byłem na stażu w Klinice Urologii Uniwersytetu w Nijmegen w Holandii. Tam pacjenci zapisywani byli do specjalisty co 20 minut. Urolog przez ten czas mógł faktycznie rozmawiać z pacjentem, bo całą pracę diagnostyczną wykonał wcześniej lekarz rodzinny. Jednak jest i inna przyczyna, że w Polsce tego się nie robi: lekarzowi rodzinnemu nie wystarcza czasu. Pamiętajmy, że w kraju brakuje ok. 10 tys. lekarzy. 

MT: Za brak efektów m.in. w terapiach urologicznych często obarcza się poor compliance, ale jak widać, dotyczy to również współpracy lekarza POZ z urologiem.

M.B.: To jest po części też i nasza, urologów, wina. Nie odsyłamy pacjenta ani po nowe skierowanie z prośbą, by lekarz rodzinny postarał się i zlecił badania, ani po receptę. Robimy wszystko sami, choć powinniśmy zaprotestować. Z drugiej strony widzę jednak, że pacjent chce przychodzić do specjalisty częściej niż raz na rok, bo czuje się wtedy pewniej niż u lekarza POZ. Mimo że, jak określa to NFZ, w większości przypadków jest to tzw. wizyta recepturowa, dwuminutowa. Wydaje mi się, że receptę mógłby spokojnie wypisać lekarz POZ albo nawet pielęgniarka na zlecenie lekarza. Fakt, wszystkich badań lekarz POZ nie może zlecać, ale USG czy badanie krwi w konkretnych sytuacjach powinien zrobić. Specjaliści muszą mieć czas, by wytłumaczyć pacjentowi specyfikę choroby, powiedzieć, na czym polega ewentualny zabieg, który go czeka. Tego nie zrobi nikt inny. Tymczasem my tracimy cenne minuty na wypisywanie skierowań na badania i recepty. Dzisiaj mam około dziewięciu minut na pacjenta, z czego 3/4 czasu zabiera mi wpisywanie danych w komputerze: wpisuję badanie podmiotowe, przedmiotowe, wypisuję skierowania na badania i recepty. I wreszcie tłumaczę pacjentowi, na co choruje, proponuję leczenie oraz tłumaczę, na czym polega i jakie mogą go czekać powikłania. Efekty takiej wizyty nie mogą być najlepsze.

MT: Po stronie urologa jest obowiązek przeprowadzenia wywiadu z pacjentem odnośnie do nadciśnienia tętniczego i zalecenie leku, który nie wymaga modyfikacji leczenia NT.

M.B.: Bardzo często zdarza się, że pacjent z łagodnym rozrostem stercza (ŁRS) choruje na nadciśnienie tętnicze. Mam w nawyku pytanie o nadciśnienie tętnicze, ponieważ leki, które stosuję, czyli α-adrenolityki, czasami obniżają ciśnienie, gdyż są w małym stopniu uroselektywne i działają na α-receptory w całym organizmie. Jeżeli pacjent leczy się na nadciśnienie, to podanie α-adrenolityku jest w miarę bezpieczne, jeżeli natomiast jest pacjentem normotensyjnym, podajemy preparaty o wydłużonym uwalnianiu. Największym problemem są pacjenci z niskim ciśnieniem tętniczym. Lekarze POZ czy interniści obecnie rzadko stosują α-adrenolityki w leczeniu nadciśnienia. Jeżeli chcemy dołączyć α-adrenolityk do leków na nadciśnienie, to prosimy lekarza POZ o modyfikację leczenia. Aby zwiększyć bezpieczeństwo podania leku, polecam brać go na noc.

MT: Zna pan jakieś przykłady dobrej komunikacji lekarz POZ – urolog?

M.B.: Nie przypominam ich sobie. Nie oszukujmy się, nie ma jak dotąd dobrej komunikacji ani w jedną, ani w drugą stronę. Brakuje elementarnych powiązań lekarzy POZ ze specjalistami. Oczywiście są sympozja, gdzie się spotykamy, ale tam mówi się o compliance lekarzy z pacjentami, a to nie przekłada się na compliance specjalistów z lekarzami POZ. Moim zdaniem powinno dojść do ustalenia postępowania między MZ, lekarzami POZ i urologami.

MT: Jak zatem ma wyglądać wzorcowa współpraca lekarza z pacjentem, by urolog był z niej zadowolony, a pacjent odniósł korzyści?

M.B.: Należy doprowadzić do sytuacji, w której lekarza POZ obowiązuje minimum diagnostyczne. Powinien go bezwzględnie przestrzegać i wykonać, tak by pacjent, przychodząc do urologa, mógł mieć już po pierwszej wizycie postawioną diagnozę, oczywiście poza chorobami nowotworowymi. Są schorzenia, które można rozpoznać na pierwszej wizycie u specjalisty, jeśli pacjent przyniesie badania diagnostyczne. I wtedy albo wymaga on hospitalizacji, leczenia operacyjnego, albo pogłębionej diagnostyki w poradni specjalistycznej, np. rezonansu, tomografii, scyntygrafii nerek, kośćca, biopsji prostaty. A jeśli nie jest to potrzebne, efektem wizyty u specjalisty powinien być list, z którego lekarz POZ dowiedziałby się, jakie leki pacjent ma przyjmować i kiedy powtórzyć USG lub badania laboratoryjne, a następna wizyta w poradni specjalistycznej odbyłaby się za około rok. Zaręczam: jeśli tak to będzie działać, kolejki do specjalistów się zmniejszą. Tylko że lekarzy POZ musi być więcej.

MT: Jakie wskazówki urolog powinien przekazać lekarzowi POZ, by chory nie wracał do niego po raz kolejny?

M.B.: Kiedyś, za czasów nieistniejących już kas chorych, poproszono nas, byśmy napisali, jakie minimalne badania diagnostyczne powinny być wykonane przed skierowaniem pacjenta do urologa. Interesowało nas USG układu moczowego, badanie i posiew moczu, poziom mocznika i kreatyniny. Takie pismo z naszej kliniki wysłano do władz resortu. Założenie było takie, że pacjent bez badań diagnostycznych miałby w ogóle nie być zapisywany do specjalisty. To się jednak rozmyło.

MT: Ale może to wasza wina, bo jesteście za mało konsekwentni. Sam pan mówił, że należałoby odrzucać skierowania bez badań.

M.B.: Póki co, nie ma przepisu, który by nas do tego obligował. Ani minister, ani NFZ nie pyta o minimum diagnostyczne. Każdego pacjenta można wysłać do specjalisty. Oczywiście, przestrzeganie go wymagałoby dofinansowania lekarzy rodzinnych, ale wtedy ten proces diagnostyczny i leczniczy usprawniłby się i skrócił.