Dostęp Otwarty

Flebologia

Przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych

O czynnikach ryzyka oraz zmianie nawyków pacjentów z dr. n. med. Jackiem Fabisiakiem z Oddziału Klinicznego Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy rozmawia Marta Pieszczyńska

Small 7913

Czym jest przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) i co ją powoduje

Jest to zespół objawów związanych z utrudnieniem odpływu krwi żylnej z kończyn dolnych. Ta ogólna definicja zawiera istotę schorzenia, jaką jest zaburzenie odpływu krwi żylnej.

Za powstawanie niewydolności żylnej w 90 proc. odpowiada refluks żylny, który może występować zarówno w żyłach głębokich, jak i w żyłach powierzchownych kończyn dolnych. Naczynia żylne wyposażone są w zastawki, które powodują, że krew nie cofa się, lecz płynie do serca. Natomiast w stanach patologii zastawki się nie domykają.

Przyczyną refluksu żylnego jest albo pierwotna niewydolność zastawek (najczęściej), albo ich uszkodzenie przez proces zapalny, najczęściej wtórny do zakrzepicy żył kończyn dolnych w układzie powierzchownym lub głębokim. Rzadziej, w 10 proc. przypadków, przyczyną niewydolności żylnej może być zakrzepica skutkująca zamknięciem naczynia lub po prostu uraz naczynia.

MT: W jaki sposób klasyfikowana jest niewydolność żylna?

DR JACEK FABISIAK: W 1994 roku wprowadzona została klasyfikacja przewlekłej niewydolności żylnej – CEAP. W tym skrócie „C” oznacza objawy kliniczne, „E” – etiologię (przyczynę) niewydolności żylnej, „A” – lokalizację anatomiczną żył, które są dotknięte chorobą (odpowiadają za objawy niewydolności żylnej), a „P” – patomechanizm.

W rozmowie z pacjentem najważniejsze są objawy kliniczne, których zaawansowanie opisują cyfry dopisane do litery „C”. Wyróżnia się siedem stopni, w tym zerowy, wskazujący na brak widocznych zmian w obrębie kończyn dolnych.

Inaczej jest w przypadku kolejnych stopni, które oznaczają obecność:

  • teleangiektazji i pajączków,
  • żylaków,
  • obrzęków kończyn dolnych – symetrycznych lub asymetrycznych, zwanych także grawitacyjnymi,
  • przebarwień skóry, na przykład hiperpigmentacji lub zmian wypryskowych w obrębie kończyn dolnych,
  • zagojonych owrzodzeń,
  • czynnych owrzodzeń.

Jest to klasyfikacja kliniczna. W stopniu zerowym, w przypadku którego występują objawy chorobowe, nie ma natomiast objawów skórnych, pacjenci najczęściej uskarżają się na uczucie ciężkości nóg, ich napięcia, bóle (rwanie, pieczenie, palenie) kończyn dolnych po położeniu się do łóżka, obrzmienie i szybkie męczenie nóg, również wieczorem (nie są to zatem objawy poranne, które potem, w ciągu dnia, udaje się „rozchodzić”).

Opisując dolegliwości towarzyszące przewlekłej niewydolności żylnej, pacjenci wspominają również o świądzie i kurczach kończyn dolnych. Przy czym znów – kurcze pojawiają się wieczorem, po położeniu się do łóżka.

Pozostałe litery – w dużym skrócie:

E – oznacza zmiany pierwotne, wrodzone albo nabyte,

A – 18 szczegółowych lokalizacji,

P – refluks, niedrożność albo obie te przyczyny, które leżą u podstaw uszkodzenia zastawek.

MT: Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia PNŻ?

J.F.: Przewlekła niewydolność żylna w praktyce klinicznej dotyczy głównie kobiet. Najprościej rzecz ujmując, kobiety przez całe życie źle traktują swoje nogi. Oczywiście nie bez znaczenia pozostaje również dziedziczenie rodzinne. Po stronie żeńskiej występuje bowiem więcej zaburzeń przenoszonych genetycznie. Ale powstawanie niewydolności żylnej u kobiet związane jest przede wszystkim z czynnikami środowiskowymi wynikającymi z pewnych zachowań. Najlepszy przykład stanowi tu noszenie butów na obcasie, które prowadzi do napinania mięśni łydek. Nie ma zdrowych obcasów. Informacje, że obcas do czterech centymetrów nie szkodzi, są nieprawdą. Niestety, panie lubią też ciepło, a to nie sprzyja krążeniu żylnemu. Podobnie zresztą jak zaburzenia hormonalne. Natomiast, niezależnie od płci, do powstawania niewydolności zawsze przyczyniać się będzie otyłość i siedzący oraz stojący tryb pracy.

Objawom takim jak uczucie ciężkich nóg mogą już towarzyszyć zmiany skórne: najpierw drobne poszerzenia żył śródskórnych i podskórnych, a następnie żylaki i obrzęki.

Podstawą prawidłowego rozpoznania niewydolności jest badanie podmiotowe, czyli wywiad. Oczywiście jeśli pojawiają się wątpliwości, musimy wykluczyć inne schorzenia, np. choroby nerek czy serca, które również powodują obrzęki. Ale jeżeli mamy stosunkowo młodego człowieka, bez istotnych czynników ryzyka, jeżeli dowiadujemy się, że ma np. siedzącą pracę, rozpoznajemy niewydolność na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, które stanowi złoty standard. Badanie USG, które wszyscy pacjenci chcieliby mieć wykonane, jest badaniem lokalizacyjnym. Może nam jedynie powiedzieć, która żyła (powierzchowna czy głęboka) oraz która zastawka jest uszkodzona i z jak wielkim refluksem w zastawkach mamy do czynienia. Ale to nie zmienia naszego postępowania. Jeśli są żylaki, myślimy także o zabiegu, np. chirurgicznym. Przy czym usunięcie żylaków bez zmiany pewnych nawyków nic nie da. Przyczyna, czyli problem z powrotem krwi do serca, pozostaje. W efekcie żylaki, mimo operacji, nie przestaną powstawać.

MT: Badanie USG nie jest więc konieczne?

J.F.: Zgadza się. Ono może nam zróżnicować przyczynę niewydolności żylnej, którą bywa albo pierwotna niewydolność zastawek, albo wtórna – po zakrzepicy, lub też sama zakrzepica. Ale w większości przypadków nie jest to badanie konieczne. Jeżeli objawy niewydolności są typowe, wieloletnie, nie podejrzewamy zakrzepicy czy urazu, mamy do czynienia z zaburzeniem czynnościowym w obrębie kończyn dolnych, i wówczas USG nie jest potrzebne. Natomiast jeśli kwalifikujemy pacjenta do zabiegu, oczywiście wykonujemy USG, ponieważ badanie to lokalizuje niewydolną żyłę i określa stopień refluksu. Podobnie w przypadku podejrzenia zakrzepicy. W mojej ocenie ultrasonografię trzeba też zrobić przy owrzodzeniu, gdyż widzimy wtedy, czy nie dołączyła się jakaś komponenta ze strony naczyń tętniczych.