Dostęp Otwarty

Hipertensjologia

Dylematy dotyczące denerwacji nerek

O opornym nadciśnieniu tętniczym z prof. dr. hab. med. Robertem Gilem z Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie rozmawia Ryszard Sterczyński

Small 8192

MT: Około 10 proc. lub według innych danych 15 proc. chorych ma oporne nadciśnienie tętnicze. Skąd biorą się te różnice w ocenie skali problemu?

PROF. ROBERT GIL: Może będzie to dziwne, co powiem, ale definicja nadciśnienia opornego jest przez lekarzy POZ często nadużywana. Nie mając dostępu do szczegółowej diagnostyki, zbyt wcześnie stawiają takie rozpoznanie. Przy włączaniu pacjentów do polskiego rejestru denerwacji nerkowej mieliśmy duże kłopoty, by w krótkim czasie znaleźć 50 chorych z potwierdzonym opornym nadciśnieniem. Okazało się, że dopiero pogłębienie diagnostyki o stosowne badania biochemiczne – poziomu najróżniejszych hormonów, o ultrasonografię oraz tomografię komputerową jamy brzusznej pokazało, że wielu z tych pacjentów nie spełniało kryteriów opornego nadciśnienia tętniczego. Dlatego skłaniałbym się raczej, żeby myśleć o odsetku poniżej 10 proc. chorych w populacji.

W moim przekonaniu lekarze niespecjalizujący się w leczeniu nadciśnienia tętniczego przyjmują zbyt szerokie oczka sita diagnostycznego. Upraszczając sprawę – przy takim podejściu niejako przelatują przez nie rzadsze, czyli mniejsze, wtórne powody nieskuteczności leczenia nadciśnienia, które odkryć można dopiero, stosując specjalistyczną aparaturę. Najlepszym tego przykładem mogą być hormonalne gruczolaki o małej objętości, zlokalizowane w nadnerczu lub w przysadce mózgowej, które też mogą odpowiadać za oporność leczenia nadciśnienia.

MT: Poza tym obraz zaciemnia postawa pacjenta, który zapewnia, że stosuje się do zaleceń, a rzeczywistość jest inna.

R.G.: Oczywiście, ale nie jest to jedynie specyfika naszego kraju. Wysunę ogólną tezę, że na całym świecie pacjent z nadciśnieniem tętniczym niejako zakłamuje rzeczywistość. On się nie godzi na to, że będzie miał nadciśnienie pierwotne całe życie. Bierze tabletki, a po miesiącu, kiedy ciśnienie spada, odstawia je lub zmniejsza ich dawkę. Po dwóch dniach sprawdza, że nie ma gwałtownego skoku i stwierdza, że jest OK... Tylko że to ciśnienie „odbija” troszeczkę później niż po dwóch dniach. Każde następne jego zbicie będzie wymagało zwiększenia dawki lub dołożenia dodatkowego leku. W takiej sytuacji skuteczność terapii się pogarsza.

MT: Jak lekarz może ocenić prawdomówność pacjenta?

R.G.: Niezwykle ważna jest odpowiedź na pytanie, jak uczciwy jest pacjent. Czy naprawdę przyjmuje regularnie leki, o wyznaczonych godzinach i w dawkach, jakie lekarz zapisał, a nie tylko mówi, że to robi lub bierze, kiedy chce, często zapomina lub specjalnie odstawia, bo dzisiaj ma gości. Wtedy zdarzają się przypadki, kiedy rozpoznaje się nadciśnienie oporne. Bo rzeczywiście, gdy pacjent pokazuje zeszyt, gdzie rozpisuje wysokość ciśnienia i raz ma 180, raz 170, a kiedy indziej 120, to pierwsze skojarzenie jest takie, że leczenie nie daje efektu. Wówczas najpierw szukamy godzinowego rozłożenia ciśnienia, sprawdzamy, jaki jest czas połowiczny rozpadu leku, jak można zwiększyć dawkę, stosujemy preparaty złożone oraz o przedłużonym działaniu. A wszystko po to, żeby poprawić wynik, który pacjent nam przynosi. Ale ten wynik bardzo często jest zafałszowany przez słaby compliance i brak współpracy z lekarzem – to najczęstsza przyczyna (53 proc.) oporności na leczenie.

MT: Czy jest jakiś sposób na opornego pacjenta?

R.G.: Skuteczną metodą jest hospitalizacja. Wtedy mamy szansę dowiedzieć się więcej o chorym. Prosimy pielęgniarki, by poczekały przy chorym i zaobserwowały, czy przyjmie leki, czy może wymiotuje lub po prostu odmówi ich przyjmowania. Bywają i takie przypadki, które wynikają z postawy pacjenta, np. kiedy jest zainteresowany posiadaniem takiego rozpoznania w celu otrzymania przywilejów socjalnych. Takie sytuacje nierzadko zdarzają się w praktyce klinicznej.

MT: Jak należy postępować z pacjentami, którzy faktycznie nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne?

R.G.: U nich zwiększamy liczbę leków hipotensyjnych z grupy środków rzadziej stosowanych. Z mojego doświadczenia wynika, że tacy chorzy najczęściej mieszczą się w przedziale wieku między 30. a 40. r.ż. Są to osoby bardzo emocjonalne, tkliwe na ból, potrafiące mdleć przy pobraniu krwi, z bardzo dużą grą układu wegetatywnego. Ci pacjenci, w moim przekonaniu, mogą odnieść duże korzyści, jeśli zastosujemy u nich metodę denerwacji nerkowej. Polega ona na wprowadzeniu przez tętnicę udową do tętnic nerkowych specjalnego cewnika, na którego końcu są elektrody. Poprzez rozgrzanie ich prądem o częstotliwości radiowej dokonujemy ablacji zakończeń czuciowych nerwów sympatycznych, które są w kontakcie z centralnym układem nerwowym. Ten element napięcia układu wegetatywnego zostaje odcięty. Doprowadzamy do nieodwracalnego zniszczenia tych zakończeń nerwowych, a przez to do zmniejszenia stymulacji adrenergicznej, wpływającej na wysokość ciśnienia.

MT: Jakie powikłania mogą wystąpić przy tym zabiegu i jak należy sobie z nimi radzić?

R.G.: Każdy zabieg przeznaczyniowy może wywoływać powikłania miejscowe, związane z nakłuciem tętnicy udowej, takie jak krwiak bądź miejscowy stan zapalny. Są to przypadki rzadkie. Przy nieumiejętnym wykonywaniu zabiegu może dojść nawet do uszkodzenia tętnicy nerkowej, do której przecież wprowadza się cewnik o określonej sztywności. Tam może nastąpić dyssekcja ściany naczynia i zakrzep. Z pełną odpowiedzialnością mogę zaręczyć, że przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta i referencyjności ośrodka, który wykonuje zabieg, wszelkie powikłania występują w poniżej 2 proc. wszystkich tego typu zabiegów.

MT: Ostatnio pojawiły się kontrowersje wokół tej metody. Gdzie leży ich przyczyna?

R.G.: Rozdęto balon oczekiwań do niespotykanych rozmiarów. Mówiło się coraz częściej, że jeśli te zabiegi udadzą się u osób opornych na leczenie nadciśnienia opornego, to później będzie można je stosować u wszystkich nadciśnieniowców i ograniczy się dzięki temu podawanie leków. Takie naiwne stwierdzenia były również bardzo atrakcyjne dla pacjentów. Życie pokazało jednak, że nadciśnienie tętnicze jest zbyt złożoną jednostką chorobową.

Wskazania do denerwacji nerek

1. Diagnostyka: wykluczenie wtórnej przyczyny (gruczolak nadnercza, który będzie produkował adrenalinę lub noradrenalinę, czy zwężenie tętnicy nerkowej).

2. Brak skuteczności co najmniej trzech leków, w tym diuretyków.

3. Trzeba też wykluczyć inną częstą przyczynę nadciśnienia – tzw. efekt białego fartucha.

Mam grupę pacjentów i mimo ograniczeń, bo metoda nie jest zatwierdzona przez AOTM, wykorzystywałem ją w badaniach klinicznych, mając dostęp do sprzętu różnych firm. Chyba najczęściej zabiegi wykonywałem u pacjentów w przedziale 40.-50. r.ż., dla których była to ostatnia szansa. W tej grupie chorych efekty kliniczne były doskonałe.

Dochodziło nawet do takiej sytuacji, że już po tygodniu od zabiegu jeden z leków hipotensyjnych trzeba było odstawić, żeby pacjenci nie wchodzili w hipotensję. Dlatego jestem zwolennikiem tej metody, wierzę w nią, ale nie ślepo. Nie uważam też, by mogła ona zastąpić skuteczne leczenie farmakologiczne. I w tych kategoriach powinniśmy tę metodę postrzegać. Potrzebujemy dalszych badań, które powiedzą, czy nie możemy poprawić wyników, zmieniając rodzaj elektrody. Te badania Simplicity HTN1, 2 i 3 były robione przy zastosowaniu najprostszego cewnika. Musimy więc sprawdzić, czy dysponujemy lepszymi urządzeniami oraz rozgraniczyć pacjentów, którzy mają szansę na skuteczną ablację od tych, którym ona nic nie da. Na to potrzebujemy jeszcze badań i weryfikacji założeń terapeutycznych.

MT: Czy efekt przeskórnej denerwacji nerkowej utrzymuje się na stałe?