Dostęp Otwarty

Na ważny temat

Onkologia: zmieniamy system organizacji i leczenia

O rozpoczętej przebudowie ochrony zdrowia, nie tylko w zakresie ekonomicznym, lecz także mentalnym, z dr. n. med. Piotrem Warczyńskim, podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia, rozmawia Jerzy Dziekoński

Small warczynski ww010 x opt

MT: Ubiegły rok to czas przygotowywania gruntu pod pakiet onkologiczny. Jak pan dzisiaj ocenia wykonaną przez Ministerstwo Zdrowia pracę?

DR PIOTR WARCZYŃSKI: Był to czas wyjątkowo pracowity i trudny. Nasze intensywne prace przez prawie dwie trzecie roku nie były widoczne. Stały się zauważalne dopiero w okresie powakacyjnym. Pierwszym etapem było wejście w życie nowelizacji ustawy o świadczeniach, która wyznaczyła kierunki zmian. Następnie światło dzienne ujrzały akty wykonawcze tej ustawy, czyli stosowne rozporządzenia, które w pewnym zakresie pokazały bardziej precyzyjne rozwiązania i na koniec ukazały się zarządzenia prezesa NFZ – one w sposób szczegółowy, także w zakresie finansowania, pokazały w pełni projektowane zmiany. Pierwsze przymiarki do reform zaczęły się jednak już w połowie 2013 roku. Wykonaliśmy wtedy wszystkie analizy niezbędne do finansowania onkologii bez limitów. Po raz pierwszy dokonaliśmy tak dogłębnej analizy ekonomiczno-finansowej i organizacyjnej systemu leczenia chorób nowotworowych. Została nią objęta podstawowa opieka zdrowotna do zakresu działania pojedynczych przychodni i praktyk, m.in. pod względem zakresu wykonywanych badań czy znaczenia przeliczników kapitacyjnej stawki podstawowej. Podobnie było z ambulatoryjną opieką specjalistyczną, nie mówiąc o analizach dotyczących działalności oddziałów szpitalnych. Dzięki niej zdobyliśmy wiedzę o punktach, w których należy dokonać zmian organizacyjnych i finansowych, a także na temat nieprawidłowości w tym obszarze. Pozwoliło to zbudować projekt nowego systemu leczenia chorób nowotworowych.

MT: Resort zdrowia stawiał wcześniej na opiekę specjalistyczną, teraz punkt ciężkości przesunął się bardziej w kierunku opieki podstawowej. Lekarze rodzinni podkreślają, że cieszą się ze zmian i doskonale rozumieją ich znaczenie, podnoszą jednak, że ministerstwo wprowadza je jedynie za pomocą rozporządzeń, nie dając na reformę pieniędzy.

P.W.: Za zmianami idą pieniądze. Niektóre organizacje POZ uznały naszą propozycję za godną, inne, moim zdaniem niesłusznie, ją odrzuciły. Pokazuje to wyraźnie, że środowisko POZ jest podzielone i nie może wypracować jednolitego stanowiska. Zmieniając temat, chciałbym także zwrócić uwagę na jeszcze jedną istotną zmianę, na charakter współpracy Ministerstwa Zdrowia z Narodowym Funduszem Zdrowia. To jest niesłychanie ważne. Pracuję w ministerstwie od wielu lat i muszę przyznać, że tak ścisłej współpracy jeszcze nie było. Wszyscy pamiętamy, że były to instytucje, które raczej wzajemnie się zwalczały, konkurując o pierwszeństwo w kreowaniu sytemu ochrony zdrowia. Choć raczej dotyczyło to w części przypadków osobistych ambicji prezesów NFZ.

MT: Zapewne ma na to wpływ fakt, że Ministerstwo Zdrowia stało się instytucją nadrzędną...

P.W.: Zmiany, o których mówimy, obowiązują od stycznia 2015 roku, a efektywna współpraca trwa już dość długo, przynajmniej od czasu poprzedniego prezesa, a wtedy jeszcze nie były sprecyzowane szczegółowe zmiany legislacyjne. Możemy mówić o sukcesie, bo nie da się prowadzić sprawnego zarządzania systemem ochrony zdrowia, gdy dwie odpowiedzialne za to instytucje działają niezależnie i mają różne wizje jego przyszłości. Musi być jeden wiodący kreator polityki zdrowotnej i płatnik lub płatnicy, którzy tę politykę realizują. Należy podkreślić, że środki finansowe są najsilniejszym stymulatorem realizacji polityki zdrowotnej państwa, co często wykorzystywali prezesi NFZ, jednak to minister zdrowia konstytucyjnie jest odpowiedzialny za system ochrony zdrowia i wreszcie od stycznia będzie miał narzędzia, aby tę politykę realizować. Pojawiają się głosy, że nie trzeba wprowadzać tak dużych zmian organizacyjnych, aby realizować właściwą politykę, że wystarczą zmiany finansowe. Podawany jest przykład kardiologii interwencyjnej. Rzeczywiście, jest to najlepszy przykład zarówno pozytywny, jak i negatywny – zmiana finansowania sprawiła, że w zakresie ratowania ludzi w przypadkach nagłych epizodów wieńcowych staliśmy się europejskim liderem. Jednak się okazuje, że sama zmiana finansowania, bez dalszych zmian organizacyjnych, nie przynosi długofalowych efektów zdrowotnych, ponieważ ok. 50 proc. uratowanych pacjentów umiera w ciągu pięciu lat od interwencji, co znowu deklasuje nas w stosunku do efektów osiąganych w wiodących krajach UE.

MT: Podobnie będzie z onkologią?

P.W.: W odróżnieniu od wcześniejszych zmian w opiece kardiologicznej zmiany w zakresie leczenia onkologicznego dotyczą całego zakresu opieki. W przypadku onkologii mamy także zadanie trudniejsze, bo łączymy dwie kwestie – zmianę finansowania ze zmianą organizacji. Mówiąc krótko, zmieniamy cały dotychczasowy system organizacji i leczenia. Szybka ścieżka onkologiczna tworzy system organizacyjny, który łączy wszystkie poziomy: POZ, AOS i leczenie szpitalne – systemy, które dotychczas były kontraktowane osobno. Należy zdać sobie sprawę z realiów naszego systemu. Pacjent, który opuszcza gabinet lekarza POZ, najczęściej sam szuka specjalisty, potem wpisuje się na listę oczekujących i czeka, nie zdając sobie sprawy, że być może w innym miejscu czekałby znacznie krócej. Podobne mechanizmy funkcjonują na poziomie współpracy między AOS a leczeniem szpitalnym. Pakiet onkologiczny jest strzałą, która przeszywa wszystkie poziomy leczenia i łączy je. To, z punktu widzenia organizacyjnego, nie jest wielka, ale ogromna zmiana sposobu myślenia o systemie ochrony zdrowia, która prowokuje z kolei zmianę mentalności osób pracujących na wszystkich wspomnianych poziomach. Konsekwencją prezentowanego podejścia do leczenia jest m.in. konieczność zapewnienia koordynatora dla pacjenta czy też instytucji interdyscyplinarnego konsylium, które wyznacza optymalny proces leczenia, decyduje, czy ma być ono chirurgiczne, czy też musi być uzupełnione o chemio- lub radioterapię.

MT: Nowością jest rozliczanie lekarzy nie tylko z wykonanych procedur, lecz również z efektywności. Mówię o wskaźnikach onkologicznych, które budzą obawy.

P.W.: Jeżeli chodzi o najbliższy rok, wskaźniki będą dotyczyły tylko lekarzy POZ, a są dosyć łagodne, żeby nie powiedzieć: bardzo łagodne. Trzeba być nieodpowiedzialnym lekarzem, a takich praktycznie nie ma, żeby nie spełnić wskaźnika 1 na 15, czyli podejrzewamy chorobę nowotworową u piętnastu pacjentów, a diagnoza potwierdzona zostaje u jednego. Chcielibyśmy jednak, aby od 2016 roku podobne zasady dotyczyły już wszystkich lekarzy, a właściwie podmiotów (przychodni, szpitali), które uczestniczą w procesie leczenia chorób nowotworowych. Do prawidłowej oceny funkcjonującego systemu potrzebne jest badanie efektów diagnostyki i leczenia na wszystkich poziomach funkcjonowania ochrony zdrowia. Przed nami jeszcze długa droga, ale trzeba kiedyś zacząć.

MT: Jak twierdzą onkolodzy, terminy wprowadzania zmian są nierealne, zbyt wyśrubowane. Choćby ze względu na niewystarczającą liczbę histopatologów.

P.W.: Regularnie spotykamy się z kadrą zarządzającą wiodących jednostek onkologicznych, dyskutując nad wprowadzanymi rozwiązaniami. Okazuje się, że duża część z nich już dziś realizuje założenia pakietu onkologicznego. Nadal jednak pozostaje problem pacjentów żyjących z dala od dużych ośrodków, a wiemy, że jest to większość obywateli. Wracając do zbyt małej liczby histopatologów, na tym etapie najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie telemedycyny. Ten rodzaj działalności perfekcyjnie realizują radiolodzy, opisując badania diagnostyczne bez wychodzenia z domu. Nowoczesne technologie dają nam nowe możliwości. Skany preparatów histopatologicznych, podobnie jak wyniki badań obrazowych, można przesłać w dowolne miejsce. Owszem, ktoś musi je wcześniej zrobić, ale z reguły wykonują je technicy. Patomorfolodzy stają się elitą opisującą przesłane obrazy i stawiającą na ich podstawie właściwe diagnozy. Tak, istnieje ryzyko, że hamulcem ścieżki onkologicznej będzie wąskie gardło badań patomorfologicznych. Pamiętajmy jednak, że jesteśmy w Unii Europejskiej i dzięki telemedycynie możemy korzystać z doświadczenia i wiedzy lekarzy z całej Polski, a także z innych krajów UE.