Prof. dr hab. med. Krzysztof Preis

ZA

Z farmakologicznego punktu widzenia najlepsze byłoby podanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Nie jest ono jednak w Polsce zbyt popularne. W większości naszych szpitali nie ma nieograniczonego dostępu do anestezjologów (ich wysokie standardy powodują, że mogą zajmować sie tylko jedną pacjentką). Taka sytuacja powoduje, że większość kobiet w Polsce rodzi bez tego rodzaju znieczulenia, choć przecież jest ono metodą z wyboru. Niedawno zasygnalizowano nam, że NFZ zamierza opracować procedurę finansowania znieczuleń do porodu. To światełko w tunelu, jednak nadal będziemy odczuwać niedostatek anestezjologów.

W tej sytuacji lekarze poszukują innych sposobów znieczulenia, np. z wykorzystaniem podtlenku azotu, bowiem nie wymaga to obecności anestezjologa. Od producenta otrzymujemy butlę z gotową mieszaniną gazów (50 proc. podtlenku azotu i 50 proc. tlenu), w której są przygotowane dawki. Nie ma więc problemu z ustawieniem proporcji gazów, a co najważniejsze, podajemy go bez stałego przytwierdzenia maski do twarzy pacjentki. Dodatkową zaletą jest to, że związki azotu szybko wypłukują się z organizmu, dzięki czemu nie szkodzą ani matce, ani dziecku. Poza tym, co nie jest bez znaczenia, ta metoda jest tańsza od znieczulenia zewnątrzoponowego.

Ten rodzaj znieczulenia stosujemy już trzeci rok i nie zauważyłem żadnego negatywnego wpływu ani na matkę, ani na dziecko. Również nasi neonatolodzy do tej pory nie sygnalizowali jakichkolwiek problemów.

Gaz rozweselający wpływa przede wszystkim na świadomość pacjentki. Nie jest to typowe działanie miejscowe lub przewodowe, które odcina dopływ bodźców bólowych, jedynie ich percepcja jest znacznie mniejsza. Dlatego ta metoda jest bezpieczniejsza w stosowaniu.

Znieczulenie zewnątrzoponowe dopiero wchodzi do szpitali położniczych, jesteśmy pod względem częstości jego stosowania daleko w tyle za innymi krajami. Ze względu na ograniczenia, o których mówiliśmy, stosujemy więc metodę, jaką mamy. I uważam, że jest ona bardzo dobra. Może ją stosować lekarz, położna i, co podkreślę, niepotrzebny jest do tego anestezjolog. Tę formę znieczulenia można stosować u wszystkich rodzących, niezależnie od wieku. Dlatego nie widzę przeciwwskazań do jej stosowania.

Nie mamy w Polsce dobrze przeprowadzonych badań na temat stosowania podtlenku azotu u kobiet rodzących. Takie badania trwają. Sam jestem promotorem dwóch przewodów doktorskich na ten temat. Dotychczas gaz rozweselający sprawdził się już w wielu krajach, głównie w stomatologii. W polskim położnictwie dopiero do niego wracamy. Badania, które zakończą się za pół roku, wykażą, czy zastosowanie podtlenku azotu daje negatywne skutki dla zdrowia dzieci.

Chodzi o to, by w naszych warunkach wykorzystać wszystkie możliwe formy pomocy rodzącym, zgodnie z zasadą, że obowiązkiem lekarza jest przerwać cierpienie i uśmierzyć ból. Nie jesteśmy wprawdzie w stanie uzyskać pełnej analgezji w przypadku podania podtlenku azotu, tak jak przy znieczuleniu zewnątrzoponowym, ale w ten sposób poprawiamy komfort rodzącej. Nie zapominamy również o niefarmakologicznych metodach znieczulenia, jak TENS (elektrostymulacja lędźwiowo-krzyżowa). Ważną częścią przygotowania się do porodu jest także przygotowanie psychologiczne, dzięki któremu położne w szkołach rodzenia pomagają przyszłym matkom wypracować odpowiednie zachowania.

Każda metoda ma swoich zwolenników i przeciwników. Uważam jednak, że jeśli uzyskam choćby częściowe, ale w istotnym odsetku, zniesienie odczuwania bólu u rodzącej, będę zadowolony, bo zadowolone są moje pacjentki. Zakładając nawet, że podtlenek nie działa, to ma jednak działanie psychologiczne. Szczerze mówiąc, pacjentka powinna odbyć jeden poród z użyciem podtlenku azotu, a drugi bez, w ten sposób moglibyśmy ocenić klinicznie, co jej pomogło lub nie pomogło.

Wiem, że trudno do tej metody przekonać wszystkich lekarzy, a jeszcze trudniej położne. Jest to dodatkowa czynność, którą trzeba się zająć. Zanim cokolwiek podamy pacjentowi, trzeba mu najpierw zmierzyć ciśnienie, zapytać, jak się czuje, zobaczyć, czy umie założyć maseczkę. Jest to dodatkowa praca. Pracownicy nie zawsze mają chęć podejmować się kolejnych czynności. Myślę, że stąd wynikają opory wobec metody, która na dodatek jest tańsza od innych znieczuleń. ■

Przeciw

Prof. dr hab. med. Mariusz Zimmer

Lecząc, powinniśmy wykorzystywać bezpiecznie te metody medyczne, których skuteczność potwierdzona jest badaniami klinicznymi. Niewątpliwie akceptowanym w świecie medycznym sposobem znieczulenia pacjentki podczas porodu i uśmierzenia bólu okołoporodowego jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Powinno ono być już standardem we wszystkich szpitalach położniczych, które zajmują się porodem bez bólu. Znieczulenie zewnątrzoponowe to procedura anestezjologiczna, której wykonanie uzależnione jest od liczby lekarzy anestezjologów. Mam komfort prowadzenia dużej kliniki położnictwa i ginekologii, gdzie dzięki różnym czynnikom, a szczególnie zaangażowaniu dyrekcji, istnieje możliwość stosowania bez przeszkód znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie. Na bloku porodowym mamy do dyspozycji anestezjologa, który jest tylko i wyłącznie przypisany do działalności porodowej.

Dlatego uważam, że znieczulenie zewnątrzoponowe, jako uznana metoda znieczulenia bólu okołoporodowego o udowodnionej skuteczności, powinno być wdrożone powszechnie. Wszystkie inne metody zaliczam do półśrodków, które nie spełniają wymaganych oczekiwań. Do nich właśnie, moim zdaniem, należy podtlenek azotu, który do tej pory nie doczekał się żadnej dokumentacji naukowej, potwierdzającej jego skuteczność i bezpieczeństwo w czasie porodu.

Owszem, w medycynie stosowane są preparaty określane mianem placebo. Pacjentka twierdzi, że czuje działanie, ale my wiemy, że nie ma tam żadnej substancji czynnej. Taki efekt uzyskany jest w oparciu o działanie psychologiczne. Być może w jakimś stopniu podtlenek azotu może dawać taki rezultat. Gaz ten przedostaje się do krwi matki drogami oddechowymi, a jest to bardzo dobra droga wchłaniania się tej substancji przez łożysko do płodu.

Nie jest to metoda do końca sprawdzona i rekomendowana na świecie jako standard postępowania w znieczuleniu porodu. Nie ma na ten temat piśmiennictwa i badań mówiących o odległych skutkach działania gazu na płód. Gdy poród przebiega prawidłowo i dziecko urodzi się zdrowe, wówczas nikt o tym nie dyskutuje. Jednak w sytuacji, kiedy nie otrzyma ono 10 punktów w skali Apgar, nigdy nie będzie można w 100 proc. powiedzieć, czy to nie jest wpływ gazu rozweselającego. Na szczęście w naszej klinice nie mieliśmy takich złych doświadczeń, nawet nie miałem podobnej sprawy do opiniowania.

Możemy w tych teoretycznych rozważaniach pójść dalej i postawić sobie pytanie: czy pacjentka pod wpływem gazu jest w stanie wyrazić świadomą zgodę na zabieg cięcia cesarskiego, jeśli zaistnieje taka konieczność pod koniec drugiego okresu porodu, czyli w trakcie działania gazu? Nie jest to do końca świadoma zgoda. Czy będzie to zgodne z prawem? To kolejny argument przeciwko takiemu znieczuleniu.

W mojej klinice hołdujemy zasadzie, że należy stosować to, co jest sprawdzone i rzeczywiście działa. Jeśli walczymy z bólem porodowym, róbmy to metodami powszechnie uznanymi w świecie medycznym.